Makrolidové antibiotiká pri liečbe pneumónie na klinike

V.E.Nonikov
Federálna štátna inštitúcia Centrálna klinická nemocnica s klinikou UD prezidenta Ruska, Moskva

Problémy diagnózy a racionálnej terapie pneumónie nestratia svoj význam už mnoho rokov. Dôvodom je ich rozšírená prevalencia, chyby v diagnostike a terapii, vysoká úmrtnosť. Výskyt pneumónie je 5-20 na 1000 obyvateľov, pričom najvyšší výskyt sa vyskytuje u starších a starších ľudí. Úmrtnosť je 5%, u starších pacientov a ťažkej pneumónie dosahuje 20%. Základom účinnej liečby pneumónie je antibakteriálna chemoterapia a pri výbere lieku je rozhodujúci správny úsudok o povahe ochorenia.

Epidemiologická situácia na prelome storočí XX-XXI. charakterizované zvýšeným významom intracelulárnych patogénov bronchopulmonálnych infekcií, zvyšujúcej sa rezistencie mikroorganizmov voči široko používaným antibakteriálnym činidlám, širokej populačnej senzibilizácie na penicilínové deriváty a sulfanilamidy.

Diagnóza pneumónie je zvyčajne [1-4] založená na príznakoch, ako je zvýšenie telesnej teploty pred horúčkou alebo subfebrile, kašeľ (zvyčajne so spútom). Menej časté sú zimnice, pleurálna bolesť, dýchavičnosť. Pri lobarovej pneumónii sú príznaky konsolidácie pľúcneho tkaniva - skrátenie perkusie, bronchiálne dýchanie, zvýšený tremor hlasu. Auskultacia najčastejšie odhaľuje miestne jemné bublajúce ralesky alebo charakteristický fenomén crepitusu. Staršie a senilné osoby nemusia mať klasické prejavy pneumónie. Môže byť horúčka alebo naopak hypotermia; zmätenosť; dýchavičnosť (alebo kombinácia týchto príznakov).

Na stanovenie diagnózy pneumónie sa používa RTG vyšetrenie založené na dôkazoch. Rádiografia pľúc tiež odhalí komplikácie, ako je absces, exsudatívna pleuróza. Rádiologické zmeny môžu chýbať. Toto sa deje na samom začiatku ochorenia, s dehydratáciou, ťažkou neutropéniou, ako aj s etiológiou ochorenia pneumocystou.

Počítačová tomografia (CT) pľúc je odôvodnená len pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy, ak obvyklý rádiograf nie je informatívny, a na presnejšie posúdenie možných komplikácií. CT vyšetrenie môže odhaliť včasné infiltračné a intersticiálne zmeny, keď štandardná rádiografia ešte nie je demonštratívna. Jasne sú definované dutiny, lymfadenopatia, pleurálny výpotok a multifokálne zmeny.

Typické údaje zo štúdií o vzorci leukocytov, ktoré odhalili leukocytózu viac ako 10x1000 / μl, posun vzorca leukocytov na ľavú stranu, toxickú granularitu neutrofilov.

Termín "atypická pneumónia" [1, 3-6] sa zvyčajne vzťahuje na pneumóniu, ktorá sa nevyskytuje rovnakým spôsobom ako typické pneumokokové. Je dôležité, že pneumónia, označovaná ako "atypická", je spôsobená vnútrobunkovými látkami: vírusmi, mykoplazmou (50% všetkých prípadov), chlamydiami, legionellou. Stručné rozdiely v atypickej pneumónii sú uvedené v tabuľke. 1. Infekcia sa často prenáša z osoby na osobu (v posledných rokoch sa pozorovalo niekoľko prepuknutí rodiny a služieb mykoplazmy a chlamýdiovej pneumónie). Ochorenie zvyčajne začína prodromom vo forme akútnej respiračnej vírusovej infekcie typu laryngotracheitídy. Kašeľ je zvyčajne suchý alebo s oddeleným slizom. Má paroxyzmálny charakter a môže byť vyvolaný rôznymi faktormi. Paroxysm kašľa u našich pacientov bol vyvolaný inhaláciou studeného vzduchu (čo umožňuje možnosť hyperreaktivity sliznice), občasného kašľa. Takmer vždy sa podarilo zistiť určitú polohu tela, v ktorej často nastal kašeľ. Toto je bolestivý paroxyzmálny kašeľ, pripomínajúci "čierny kašeľ" (niekedy s reprízami). Jeho typická zvuková vlastnosť - nízka farba a beatonalita - je vysvetlená dodatočnou zvukovou vlnou nízkeho zafarbenia, ktorá je výsledkom vibrácií membránovej časti priedušnice. Lekár si tento nezvyčajný kašeľ raz vypočul a dlho si spomína na jeho zvuk. Paroxyzmus kašľa je spôsobený skutočnosťou, že bežiaca membránová časť priedušnice a priedušiek spôsobuje podráždenie významného množstva receptorov kašľa v sliznici priedušnice a priedušiek. Je to súčasť charakteristického komplexu symptómov tracheobronchiálnej dyskinézy, ktorý sme zistili u polovice pacientov s mykoplazmou a chlamýdiovou pneumóniou.

Antibiotiká pre pneumóniu u dospelých - režimy liekov na rôzne formy ochorenia

Zápal pľúc alebo pneumónia je najnebezpečnejšie ochorenie, počas ktorého dochádza k zápalu pľúcneho tkaniva. Tento proces vedie k nerovnováhe metabolizmu kyslíka v tele, ktorá vo svojej pokročilej forme dramaticky zvyšuje riziko vzniku otravy krvi a ďalších život ohrozujúcich stavov. Príčinou pneumónie sú patogénne mikróby. Tento dôvod vyžaduje liekovú terapiu, ktorá môže infekciu zabiť.

Čo sú antibiotiká pre pneumóniu u dospelých

Základnou súčasťou boja proti pneumónii sú antibiotiká, ktoré môžu zničiť patogén a potlačiť jeho schopnosť reprodukcie. V opačnom prípade môže choroba spôsobiť nenapraviteľné poškodenie tela vo forme komplikácií a dokonca spôsobiť smrteľný výsledok. Trvanie liečby závisí od štádia zanedbávania pneumónie a imunity pacienta. Extracelulárna forma patogénu sa môže usmrtiť za 7 dní, intracelulárne za 14 dní a liečba pľúcneho abscesu môže trvať 50 dní.

Všeobecné zásady menovania

Antibiotiká sú hlavným prostriedkom liečby zameranej na elimináciu príčiny ochorenia, ktorým je prítomnosť patogénnej mikroflóry. Hlavným princípom liečby je správny výber formy, ktorá určuje spôsob a faktor kontinuity lieku v krvi a spúte. Injekcie sa považujú za dobrý spôsob, pretože antibiotikum sa dodáva priamo do miesta lokalizácie patogénov, čo minimalizuje vplyv na gastrointestinálny trakt.

V tomto prípade je orálny príjem dostupnejší. Pravidlá používania antibakteriálnych látok:

• po diagnóze musíte okamžite začať užívať lieky;
• antibiotiká prvej línie sú antibiotiká patriace do skupiny penicilínu;
• ak je choroba závažná, potom sa k existujúcemu liečivu pridá účinnejší prostriedok (ak sa zistí patogén);
• v počiatočne závažných prípadoch sa okamžite začne liečba dvoma liekmi - odporúča sa použiť penicilín s erytromycínom, monomitsínom alebo streptomycínom, ako aj tetracyklín s oleandomycínom a monomitsínom;
• viac ako dve lieky v ambulantnom prostredí sa neodporúčajú;
• malé dávky sa neodporúčajú, takže baktérie nevyvolávajú rezistenciu;
• dlhodobé užívanie antibiotík (viac ako 6-10 dní) vedie k rozvoju dysbiózy, čo si vyžaduje použitie probiotík;
• ak liečba vyžaduje medikáciu dlhšie ako tri týždne, potom je potrebné poskytnúť 7-dňovú prestávku a ďalšie použitie nitrofuránových prípravkov alebo sulfónamidov;
• priebeh je dôležitý aj pri vymiznutí negatívnych symptómov.

Aké antibiotiká užívať na pneumóniu

Častejšie lekári predpisujú antibiotiká pre pneumóniu u dospelých z nasledujúcich účinných skupín: t

1. Penicilíny: karbenicilín, augmentín, amoxiclav, ampicilín, piperacilín.
2. Cefalosporíny: ceftriaxón, cefalexín, cefuroxím.
3. Makrolidy: klaritromycín, erytromycín, azitromycín.
4. Aminoglykozidy: Streptomycín, Gentamicín, Tobramycín.
5. Fluorochinolóny: Ciprofloxacín, Ofloxacín.

Každá z týchto skupín sa líši od ostatných v šírke spektra aplikácie, trvania a sily účinku, vedľajších účinkov. Ak chcete porovnať lieky, pozrite sa na tabuľku:

Liečia nekomplikovanú pneumóniu zapríčinenú strepto- a pneumokokami, enterobaktériami, ale proti Klebsiella a E. coli sú bezmocní. Účel tejto skupiny nastáva, keď je dokázaná citlivosť mikróbov na liek, s kontraindikáciou makrolidov.

Erytromycín, azitromycín, klaritromycín, Midecamycín

Lieky prvej línie v prítomnosti kontraindikácií penicilínovej skupiny. Úspešne liečia atypickú pneumóniu, zápal pľúc na pozadí akútnych respiračných infekcií. Lieky ovplyvňujú mykoplazmy, chlamydiu, legionelu, hemofilus bacillus, ale prakticky nezabíjajú stafylokoky a streptokoky.

Oxacillin, Amoxiclav, Ampicillin, Flemoklav

Osvedčená citlivosťou na mikroorganizmy - hemofilné bacily, pneumokoky. Lieky sa používajú na liečbu miernej pneumónie spôsobenej vírusmi a baktériami.

Pôsobia na baktérie rezistentné na cefalosporíny, eliminujú komplexné formy chorôb a sepsu.

Fluórchinolóny (chinolóny, fluorochinoly)

Levofloxacín, moxifloxacín, sparfloxacín

Ovplyvňujú pneumokoky.

Prostriedky sú podobné účinkom na penicilíny a cefalosporíny, majú veľký vplyv na gramnegatívne mikroorganizmy.

Pri predpisovaní antibiotík na liečbu pneumónie u dospelých by lekári mali venovať pozornosť kompatibilite liekov. Napríklad nemôžete súčasne užívať lieky rovnakej skupiny alebo kombinovať neomycín s monomitsínom a streptomycínom. V počiatočnom štádiu sa na získanie výsledkov bakteriologických štúdií používa široké spektrum liekov, ktoré sa užívajú ako kontinuálna terapia počas troch dní. Potom sa pulmonológ môže rozhodnúť nahradiť liek.

U ťažkých dospelých sa odporúča kombinácia Levofloxacínu a Tavanicu, Ceftriaxonu a Fortumu, Sumamedu a Fortumu. Ak sú pacienti mladší ako 60 rokov a majú mierny stupeň pneumónie, užívajú Tavanic alebo Avelox päť dní, Doxycycline dva týždne, Amoxiclav, Augmentin 14 dní. Nezávisle vymenovať antibakteriálne látky nemôžu, najmä staršie osoby.

Forma získaná Spoločenstvom

Liečba pneumónie získanej v komunite u dospelých sa uskutočňuje pomocou makrolidov. Niekedy predpísané finančné prostriedky na báze kyseliny klavulanovej, sulbaktámu, penicilínov, cefalosporínov 2-3 generácií v kombinácii s makrolidmi. V závažných prípadoch sú znázornené karbapenémy. Popis niekoľkých liekov:

1. Amoxicilín - kapsuly a suspenzia založená na zložke rovnakého názvu zo skupiny polosyntetických penicilínov. Princíp účinku: inhibícia syntézy bunkovej steny. Vstup je kontraindikovaný v prípade intolerancie zložiek a infekčnej mononukleózy vysokej závažnosti. Dávkovanie: 500 mg trikrát denne.
2. Levofloxacín je tabletka na báze hemihydrátu levofloxacínu, ktorá blokuje syntézu mikrobiálnych buniek a rozbíja ich cytoplazmatické a bunkové membránové bariéry. Sú kontraindikované pri léziách šliach vo veku do 18 rokov počas gravidity a laktácie. Dávkovanie: 500 mg 1-2 krát denne počas 7-14 dní.
3. Imipenem - beta-laktámový karbapeném, vyrobený vo forme injekčného roztoku. Používa sa vo forme kvapiek alebo intramuskulárnych injekcií. Dávkovanie: 1-1,5 g denne v dvoch dávkach. Trvanie kvapkadiel je 20-40 minút. Kontraindikácie: gravidita do 3 mesiacov pre intravenózne a do 12 rokov pre intramuskulárnu injekciu, závažné zlyhanie obličiek.

ašpirácie

Antibakteriálne činidlá na liečbu pneumónie aspiračného typu by mali zahŕňať kyselinu klavulanovú, amoxicilín, aminoglykozidy na báze vankomycínu. V ťažkých prípadoch sú cefalosporíny tretej generácie uvedené v kombinácii s aminoglykozidmi, metronidazolom. Popis lieku:

1. Augmentin - tablety na báze trihydrátu amoxicilínu a kyseliny klavulanovej vo forme draselnej soli. V skupine penicilínov inhibuje beta-laktamázu. Príjem: na 1 tabletu 875 + 125 mg dvakrát / deň alebo na tabletu 500 + 125 mg trikrát denne. Pre deti sa uvádza formát suspenzie (tableta sa rozpúšťa vo vode). Kontraindikácie: žltačka.
2. Moxifloxacín - antimikrobiálny roztok a tablety zo skupiny fluorochinolónov. Obsahuje moxifloxacín hydrochlorid, kontraindikovaný počas gravidity, dojčenie, do 18 rokov. Dávkovanie: raz denne, 250 ml intravenózne hodinu alebo orálne 400 mg / deň v priebehu 10 dní.
3. Metronidazol - roztok na infúzie alebo tablety na základe zložky s rovnakým názvom. Derivát 5-nitroimidazolu inhibuje syntézu bakteriálnych nukleových kyselín. Kontraindikácie: leukopénia, porucha koordinácie, epilepsia, zlyhanie pečene. Dávkovanie: 1,5 g / deň v troch dávkach týždenne vo forme tabliet.

nozokomiálna

Pneumónia nozomálneho typu sa lieči pomocou 3 - 4 generačných cefalosporínov, Augmentina. V závažnom prípade je uvedené použitie karboxypenicilínov v kombinácii s aminoglykozidmi, cefalosporínmi tretej generácie alebo 4 generáciami v kombinácii s aminoglykozidmi. Obľúbené lieky:

1. Ampicilín - tablety a kapsuly obsahujú ampicilín trihydrát, ktorý inhibuje syntézu steny bakteriálnych buniek. Kontraindikované pri mononukleóze, lymfocytovej leukémii, abnormálnej funkcii pečene. Ukázalo sa, že sa aplikuje 250 - 500 mg 4-krát denne alebo orálne 250 - 500 mg každé 4 - 6 hodín intramuskulárne alebo intravenózne.
2. Ceftriaxón - injekčný prášok obsahuje dvojsodnú soľ ceftriaxónu. Inhibuje syntézu bunkovej membrány mikroorganizmov. Kontraindikované v prvých troch mesiacoch tehotenstva. Priemerná denná dávka: 1-2 g krát denne alebo 0,5-1 g každých 12 hodín. Používa sa intramuskulárne a intravenózne v nemocnici.
3. Tavanic - tablety a roztok na infúziu na báze levofloxacínu. Zahrnuté v skupine fluorochinolónov majú široký antimikrobiálny účinok. Kontraindikované pri epilepsii, porušovaní šliach, laktácii, pri nosení dieťaťa do 18 rokov, so srdcovým ochorením. Spôsob aplikácie: 250 - 500 mg tablety 1-2 krát denne alebo v skorých štádiách intravenózneho podávania 250 - 500 mg 1-2 krát denne.

mykoplazmám

Táto forma ochorenia je atypická, prejavuje sa upchatím nosa, myalgiou, bolesťou v krku, bolesťou hlavy, paroxyzmálnym kašľom a celkovou slabosťou. Choroba sa lieči najmenej 14 dní, počas prvých 48 až 72 hodín sa používajú intravenózne roztoky. Aplikovať lieky zo skupiny makrolidov:

1. Klaritromycín je polosyntetický makrolid vo forme tabliet na báze klaritromycínu. Inhibuje syntézu proteínov bakteriálneho ribozómu, čo vedie k smrti patogénu. Kontraindikované počas gravidity, laktácie, do 12 rokov, v kombinácii s liekmi námeľ. Dávkovanie: 250 mg dvakrát denne počas týždňa.
2. Sumamed - roztok na infúzie, tablety, kapsuly a prášok na perorálne podanie zo skupiny makrolidov azalidov. Inhibujte syntézu proteínov baktériami, majú baktericídny účinok. Kontraindikácie: poruchy pečene a obličiek. Spôsob použitia: raz denne, 500 mg raz denne počas troch dní.
3. Rovamycin, tableta na báze spiramycínu, je členom makrolidovej skupiny. Pôsobia bakteriostaticky a narušujú syntézu proteínov vnútri bunky. Kontraindikovaný počas laktácie. Dávkovanie: 2-3 tablety v 2-3 dávkach / deň

Liečba pneumónie spôsobená Klebsiella

Choroba spôsobená Klebsiella (mikroorganizmy nachádzajúce sa v črevách človeka) sa vyvíja na pozadí imunity a vedie k rozvoju pľúcnej infekcie. V počiatočnom štádiu u dospelých sa aminoglykozidy a cefalosporíny tretej generácie používajú 14 až 21 dní. Používajte lieky:

1. Amikacín - prášok na výrobu roztoku podávaného intravenózne a intramuskulárne, obsahuje amikacín sulfát. Semisyntetické antibiotikum aminoglykozid pôsobí baktericídne a ničí cytoplazmatickú bariéru bunky. Kontraindikované u ťažkej renálnej insuficiencie obličiek, neuritídy sluchového nervu, tehotenstva. Dávkovanie: 5 mg / kg telesnej hmotnosti každých 8 hodín. Pri nekomplikovaných infekciách je indikované podávanie 250 mg každých 12 hodín.
2. Gentamicín je aminoglykozid vo forme injekčného roztoku obsahujúceho sulfát gentamycínu. Porušuje syntézu proteínov bunkovej membrány mikroorganizmov. Kontraindikovaný pri precitlivenosti na zložky. Spôsob aplikácie: 1-1,7 mg / kg telesnej hmotnosti 2-4 krát / deň intravenózne alebo intramuskulárne. Priebeh liečby trvá 7-10 dní.
3. Cefalotín je cefalosporínové antibiotikum prvej generácie, ktoré pôsobí pri deštrukcii bakteriálnych buniek. Roztok na parenterálne podávanie na báze cefalotínu. Kontraindikácie: precitlivenosť na zložky, beta-laktámové antibiotiká. Dávkovanie: intravenózne alebo intramuskulárne pri 0,5-2 g každých 6 hodín. Pre komplikácie sú indikované 2 g každé 4 hodiny.

S kongestívnym zápalom pľúc

Antibiotiká pre pneumóniu kongestívneho typu sú predpisované zo skupiny cefalosporínov, niekedy sú predpísané makrolidy. Kongestívna pneumónia u dospelých je sekundárny zápal pľúc v dôsledku stagnácie v pľúcnom obehu. Pacienti s aterosklerózou, hypertenziou, ischémiou, pľúcnym emfyzémom a somatickými ochoreniami sú vystavení riziku rozvoja. Lieky sa používajú 14 až 21 dní:

1. Digran - antimikrobiálne tablety zo skupiny fluorochinolónov na báze monohydrátu ciprofloxacínu a hydrochloridu tinidazolu. Penetuje bakteriálnu stenu, pôsobí baktericídne. Kontraindikácie: gravidita, laktácia, vek do 12 rokov. Dávkovanie: 500-750 mg každých 12 hodín pred jedlom.
2. Cefazolin - prášok na prípravu parenterálneho roztoku. Obsahuje sodnú soľ cefazolínu - polosyntetické cefalosporínové antibiotikum prvej generácie. Liek je baktericídny, kontraindikovaný v tehotenstve, vo veku 1 mesiaca. Spôsob použitia: intramuskulárne alebo intravenózne 0,25-1 g každých 8-12 hodín. V ťažkých prípadoch, zavedenie 0,5-1 g každých 6-8 hodín.
3. Targocid, lyofilizovaný prášok na prípravu injekcií, obsahuje teikoplanín, ktorý má antimikrobiálne a baktericídne účinky. Blokuje syntézu bunkovej steny a inhibuje rast baktérií a ich reprodukciu. Kontraindikácie: precitlivenosť na beta-laktámové antibiotiká. Dávkovanie: intramuskulárne alebo intravenózne prvý deň, 400 mg, potom 200 mg raz denne / deň.

Antibiotiká pilulky

Najobľúbenejší formát liekov sú tablety. Musia sa užívať počas jedla alebo po jedle, piť vodu. Obľúbené lieky:

1. Erytromycín je antibiotikum makrolid, ktorý obsahuje erytromycín. Porušuje tvorbu peptidových väzieb medzi aminokyselinami baktérií, čo spôsobuje ich smrť. Kontraindikovaný pri redukcii sluchu, dojčenia, až 14 rokov. Dávkovanie: 0,25-0,5 g každých 4-6 hodín.
2. Moxifloxacín - baktericídne tablety zo skupiny fluorochinolónov na báze moxifloxacín hydrochloridu. Blokujte enzýmy zodpovedné za reprodukciu DNA baktérií. Kontraindikácie: vek do 18 rokov, gravidita, laktácia. Spôsob použitia: 400 mg / deň počas 10 dní.

Makrolidy pri liečbe broncho-pľúcnych infekcií

Profesor V.E. Nonikov, Ph.D. ETC. Konstantinova
Centrálna klinická nemocnica Lekárskeho centra Úradu prezidenta Ruska v Moskve

Predchodcom makrolidov je erytromycín, ktorý bol získaný v r. Okrem erytromycínu majú modernejšie makrolidy niekoľko výhod [3,8] a najmä úplnejšiu absorpciu požitím, dlhší polčas, nižší výskyt vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu, dlhý post-antibiotický účinok. Charakteristiky farmakokinetiky a farmakodynamiky vám umožňujú predpísať niektoré lieky 1-2 krát denne a použiť niektoré z nich v krátkych kurzoch.

Makrolidy aktívne potláčajú pneumokoky, streptokoky, spirochety, legionelu, mykoplazmy, chlamýdie. Spektrum účinku semisyntetických makrolidov (azitromycín, klaritromycín, roxitromycín) má tiež vyššiu aktivitu proti hemofilným tyčinkám a moraxelám [4], pričom najvýhodnejší je azitromycín.

Záujem o makrolidy sa v sedemdesiatych až osemdesiatych rokoch zvýšil v dôsledku etiologického významu intracelulárnych činidiel (legionel, mykoplazmy, chlamýdie) a možnosti použitia antibiotík tejto skupiny ako alternatívnych prostriedkov pre pneumokokové a streptokokové infekcie v prípade alergie na blaktham antibiotiká.

Údaje o perorálnych makrolidoch povolených na použitie v Ruskej federácii sú uvedené v tabuľke 1. Erytromycín sa predpisuje 400 - 500 mg 4-krát denne, josamycín 500 mg 3-krát denne, midekamycín 400 mg 3-krát denne, spiramycín 1 a 5-3,0 miliónov IU 3 krát denne. V intervaloch 12 hodín užívajte klaritromycín (jednorazová dávka 250 - 500 mg) a roxitromycín (jednorazová dávka 150 mg) Azitromycín sa predpisuje 1 krát denne a používa sa v dvoch dávkach. Jeden liečebný režim zahŕňa prijímanie 500 mg liečiva prvý deň a nasledujúce štyri dni, 250 mg každých 24 hodín. Podľa druhej schémy sa antibiotikum užíva 500 mg denne, v tomto prípade sa celkové trvanie liečby môže znížiť o 3 dni.

Erytromycín, azitromycín, klaritromycín, spiramycín boli registrované na parenterálne použitie v Rusku.

Domáci farmaceutický priemysel produkuje erytromycín a azitromycín, ktorých náklady sú prirodzene výrazne nižšie ako zahraničné antibiotiká.

Makrolidy sú zvyčajne dobre tolerované a patria medzi najbezpečnejšie antibiotiká. Alergické reakcie sú zriedkavé. Z vedľajších účinkov sú častejšie nežiaduce prejavy gastrointestinálneho traktu. Erytromycín je nežiaduci na použitie v patológii pečene. Azitromycín sa vyznačuje mimoriadne zriedkavou frekvenciou biochemických posunov. Interakcia všetkých makrolidov (okrem erytromycínu) s inými liekmi nie je výrazná [7]. Azitromycín a spiramycín sú povolené počas tehotenstva.

Makrolidy sa najčastejšie používajú pri infekciách dýchacích ciest. Indikácie pre ich vymenovanie sú tonzilitída a faryngitída, akútny zápal stredného ucha, akútna bronchitída (s výnimkou prípadov spôsobených vírusovou infekciou), exacerbácia chronickej bronchitídy, pneumónia získaná v komunite. Je veľmi dôležité, že azitromycín a rovamycín, na rozdiel od mnohých antibakteriálnych látok, sa môže používať u tehotných žien.

Použitie makrolidov sa môže preukázať nielen pri liečení preukázaných epizód bronchopulmonálnej infekcie, ale aj pri ochoreniach, ako je bronchiálna astma a pľúcna sarkoidóza, ktorých vznik sa v posledných rokoch stal dostatočne podozrivým z chlamýdiovej infekcie [3].

V klinickej praxi je počiatočná liečba antibiotikami vždy predpísaná empiricky [2]. Diagnóza pneumónie je stanovená skôr, ako je stanovené etiologické činidlo, a lekár sa zameriava na klinické prejavy, epidemiologickú situáciu, jeho skúsenosti a znalosti antibakteriálnych látok pri výbere antibiotika. Podstatná a analýza účinnosti predchádzajúcej antibiotickej liečby. Pri liečbe ambulantne sa nevykonávajú bežné bronchopulmonálne infekcie (pneumónia, exacerbácie chronickej bronchitídy), mikrobiologické a sérologické štúdie.

Údaje z klinického výskumu sa publikujú ročne a navrhujú sa rôzne prístupy k liečbe pneumónie získanej v komunite. Väčšina z týchto prác je objektivizovaná mikrobiologickými údajmi z prieskumu hospitalizovaných pacientov a zvyčajne ide o starších pacientov, ktorí sú zaťažení sprievodnými ochoreniami. Naopak, je mimoriadne zriedkavé pracovať na etiologickej interpretácii ľahšej pneumónie, ktorej liečba sa vykonáva ambulantne. Podľa výsledkov troch štúdií uskutočnených v Spojenom kráľovstve sa ukázalo, že medzi hospitalizovanými pacientmi je pneumónia získaná v komunite najčastejšie spôsobená pneumokokami a hemofilnými tyčinkami.

Za posledných 15 rokov sa etiologický význam intracelulárnych patogénov mykoplaziem a chlamýdií výrazne zvýšil. Údaje o frekvencii pneumónie spôsobenej týmito látkami sú protichodné v dôsledku epidemických výkyvov v incidencii a nepotrebnosti alebo nemožnosti ambulantného sérologického vyšetrenia.

Veľmi indikatívne sú údaje [6], ktoré naznačujú vysoký výskyt pneumónie spôsobenej atypickými intracelulárnymi látkami, ktoré sa liečia ambulantne a nevyžadujú si hospitalizáciu. Medzi pacientmi s pneumóniou, ktorí nepotrebujú hospitalizáciu (mierny priebeh, mladý vek, absencia závažnej sprievodnej patológie), prevláda mykoplazma a chlamýdiová infekcia (tabuľka 2). Je veľmi jasné, že všetky najčastejšie etiologické činidlá pneumónie získané v komunite sú biologicky citlivé na makrolidy.

Makrolidy teda môžu byť považované za liečivá zvolené pre empirickú ambulantnú terapiu pneumónie získanej v komunite. Makrolidy sú indikované na liečbu pneumónie získanej v komunite v nemocnici, ak je preukázaná alebo predpokladaná ich legionella, mykoplazma alebo chlamýdiová povaha. Pre kliniku je dôležité, aby mykoplazma a chlamýdiová pneumónia zvyčajne začínali syndrómom SARS [2]. Mykoplazmóza je charakterizovaná rinofaryngitídou, tracheobronchitídou, menej často laryngitídou alebo otitis. Chlamýdiovej pneumónii často predchádza faryngitída. Pre pneumóniu spôsobenú týmito patogénmi je typický neproduktívny kašeľ podobný kašľu. Počet leukocytov v krvi sa zvyčajne nemení. Pre mykoplazmatickú pneumóniu charakterizovanú myalgiou, predĺženou asténiou, ťažkým potením. Pri štandardnej rádiografii sa zvyčajne zisťujú len intersticiálne zmeny alebo zlepšenie pľúcneho vzoru.

Keď sú pacienti hospitalizovaní so závažnou pneumóniou získanou v komunite, empirická terapia by mala zahŕňať kombináciu blactamových antibiotík s makrolidmi alebo inými liekmi, ktoré potláčajú intracelulárne činidlá.

V nemocničnej pneumónii nie sú uvedené makrolidy, okrem prípadov nozokomiálnych prepuknutí legionelózy alebo mykoplazmózy.

Pri ťažkej pneumónii sa uprednostňujú intravenózne antibiotiká. Fosfát erytromycínu sa podáva v dávke do 1,0-2,0 g denne v 2-3 podaniach (maximálne 1,0 g každých 6 hodín). Spiramycín sa používa intravenózne v množstve 1,5 milióna IU 3-krát denne, klaritromycínu v 500 mg 2-krát denne a azitromycínu v 500 mg 1-krát denne.

Náklady na intravenóznu liečbu antibiotikami, najmä makrolidmi, sú veľmi významné jednak kvôli vyššej (610-násobnej) cene parenterálnych foriem, jednak kvôli použitiu injekčných striekačiek, kvapkadiel, sterilných roztokov. Preto sa takzvaná kroková terapia, pri ktorej sa liečba začína intravenóznym podávaním antibiotík, rozšírila a ako sa klinický účinok dosahuje (zvyčajne po 23 dňoch), sa pacient prenesie na perorálnu liečbu s rovnakým liekom alebo iným makrolidom [1]. Kroková terapia je možná len pri dobre známej absorbovateľnosti liečiva, s riadnym výkonom, jeho účinnosť je porovnateľná s parenterálnou liečbou. Frekvencia vedľajších účinkov, predovšetkým flebitídy, sa zvyčajne znižuje. Náklady na krokovú terapiu sú významne nižšie ako celý priebeh parenterálnej liečby.

Kroková terapia makrolidmi sa môže uskutočniť s azitromycínom, klaritromycínom, spiramycínom, erytromycínom, ktoré sú dostupné v dvoch dávkových formách: na intravenózne podanie a na perorálne podávanie. Naše vlastné skúsenosti s postupnou antibiotickou terapiou s použitím azitromycínu a spiramycínu ukázali vysokú účinnosť a nákladovú účinnosť takéhoto liečebného režimu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je diagnostikovaná u viac ako 16 miliónov dospelých v USA. Odhaduje sa, že 46% populácie trpí touto chorobou v rozvinutých krajinách. Prevažný počet (90%) pacientov s CHOCHP je determinovaný prítomnosťou chronickej bronchitídy. Exacerbácia chronickej bronchitídy sa zistí vtedy, keď je prítomný jeden alebo viac z nasledujúcich príznakov: zvýšená dýchavičnosť, kašeľ, zmena povahy spúta (zvýšenie jeho objemu, stupeň hnisu alebo viskozity).

Diagnóza exacerbácie chronickej bronchitídy sa zvyčajne stanoví klinicky. Mikrobiologická identifikácia patogénu je nevyhnutná len v určitých klinických situáciách. Kultúru patogénu je možné izolovať zo spúta len u polovice pacientov. Pri akútnych exacerbáciách chronickej bronchitídy sa najčastejšie izolujú z hlienu hemofilné tyčinky, moraxsella a pneumokoky.

Pri diskusii o frekvencii exacerbácií CHOCHP spôsobenej mykoplazmou a chlamýdiami sa uvádzajú protichodné informácie, čo je pravdepodobne spôsobené rozdielmi v epidemiologickej situácii v rôznych rokoch. V priemere až 10% exacerbácií CHOCHP je spôsobených každým z týchto intracelulárnych činidiel.

Pri liečbe exacerbácií CHOCHP sú najčastejšie aminopenicilíny (ampicilín, amoxicilín), tetracyklíny (doxycyklín) a cotrimoxazol (biseptol). Tieto lieky potenciálne potláčajú flóru, ktorá najčastejšie spôsobuje exacerbácie. Ich dlhodobé a rozšírené použitie však v mnohých ohľadoch spôsobilo problémy rezistencie na antibiotiká. V posledných rokoch tieto lieky prvej línie zabezpečujú úspech len u 60% pacientov [5].

Účinné (90%) potlačenie infekčných agens v akútnych exacerbáciách CHOCHP sa dosahuje použitím antibakteriálnych liekov druhej línie, ktoré zahŕňajú aminopenicilíny s inhibítormi laktamázy, cefalosporíny a makrolidy (najmä azitromycín) a fluorochinolóny (najmä ciprofloxacín), ktoré vytvárajú mimoriadne vysoké koncentrácie v pľúcnom parenchýme. V poslednom čase sa odporúča použitie novších širokospektrálnych antibakteriálnych činidiel, ale ich náklady sú oveľa vyššie ako makrolidy a ciprofloxacín.

Trvanie makrolidovej liečby respiračných ochorení je zvyčajne 7-10 dní. Bolo dokázané, že liečba azitromycínom pri nekomplikovanej pneumónii môže byť obmedzená na 5 alebo dokonca 3 dni (za predpokladu, že sa použije denná dávka 500 mg). Krátkodobé užívanie azitromycínu je dôsledkom veľmi dlhého post-antibiotického účinku charakteristického pre toto antibiotikum. Na liečbu pneumónie spôsobenej intracelulárnymi látkami sa odporúča dlhšie obdobie liečby. Pri mykoplazme a chlamýdiovej pneumónii je trvanie liečby antibiotikami 14 dní a legionella pneumónia 31 dní. Vlastné dlhodobé skúsenosti s azitromycínom pre pneumóniu spôsobenú týmito atypickými látkami ukazujú, že vysoká účinnosť liečby je zabezpečená aj po 7-10 dňoch liečby v dávkach 500 mg / deň.

1. Nonikov V.E. Atypická pneumónia: druhé narodenie makrolidov // New Medical Journal, 1995; 1: 57.

2. Nonikov V.E. Atypická pneumónia // Antibiotiká a chemoterapia, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolidy v modernej klinickej praxi. Smolensk, 1998. 303 s.

4. Yakovlev S.V. Klinická chemoterapia bakteriálnych infekcií. M, 1997. 147 s.

5. Akalin H.E. Chronická bronchitída chronickej bronchitídy // Int. J. Antimikrobiálne činidlá; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Spoločenstvo získaná pneumónia u ambulantných pacientov: relatívna dôležitosť atypických agens // Int. J. Antimikrobiálne činidlá; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Komaratívna bezpečnosť makrolidov // Int. J. Antimikrobiálne činidlá; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolidy: farmakokinetika a farmakodynamika Int. J. Antimikrobiálne činidlá; 18. (Suppl.): 17-23.

Publikované so súhlasom správy ruského lekárskeho časopisu.

Makrolidy: význam a bezpečnosť pri liečbe pneumónie

O článku

Autor: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Jekaterinburg; LLC MO "Nová nemocnica", Jekaterinburg)

Včasná diagnóza komunitne získanej pneumónie (VP) a okamžite zahájená liečba do značnej miery určujú priebeh a prognózu ochorenia. Závažnosť CAP je určená škálou Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) alebo na základe syndrómu systémovej zápalovej odpovede. Makrolidové antibiotiká zaujímajú jedno z popredných miest v antibakteriálnej terapii CAP rôznej etiológie. Charakteristickým znakom azitromycínu sú bakteriostatické, baktericídne a imunomodulačné vlastnosti a ich bezpečnosť. Zistili sa významné rozdiely vo vzťahu k maximálnej koncentrácii a trvaniu pôvodného azitromycínu v porovnaní s generickým liekom v pľúcnom tkanive. Najbežnejšou kombináciou anti-bakteriálnej liečby ťažkej CAP je kombinácia cefalosporínov a makrolidov tretej generácie, ktorá znižuje riziko mortality o 18% v porovnaní s inými antimikrobiálnymi režimami.

Kľúčové slová: komunitná pneumónia, diagnostika, makrolidy, účinnosť, bezpečnosť.

Pre citáciu: Leshchenko I.V. Makrolidy: význam a bezpečnosť pri liečbe pneumónie / BC. 2017. №3. 232-237

Makrolidy: I.V. Ural State Medical University, Jekaterinburg Včasná liečba komunity a lokálna pneumónia (CAP) do značnej miery určujú prognózu ochorenia. Závažnosť SPP je určená mierkou Confusion-Respiratory Rate-Blood Pressure-65 (CRB-65) a / alebo syndrómom systémovej zápalovej odpovede (SIRS). Makrolidové antibiotiká zaujímajú vedúce postavenie v oblasti antibakteriálnej terapie rôznych etiológií. Znakom azitromycínu sú bakteriostatické, baktericídne a imunomodulačné vlastnosti. V porovnaní s porovnaním generického lieku azitromycínu v pľúcnom tkanive. Cefalosporín a makrolidy generácie CAP III sú významne znížené o 18% v porovnaní s inými spôsobmi antimikrobiálnej terapie.

Kľúčové slová: komunitná pneumónia, diagnostika, makrolidy, účinnosť, bezpečnosť.

Pre citáciu: Leshchenko I.V. Makrolidy: účinnosť a bezpečnosť pri liečbe pneumónie / RMJ. 2017. Č. 3. P. 232–237.

Článok sa venuje možnostiam použitia makrolidov pri liečbe pneumónie.

diagnostika

Diagnóza EP sa stanovuje na základe klinických, objektívnych kritérií a údajov RTG vyšetrenia hrudných orgánov.
Nasledujúce symptómy alebo aspoň 2 z nich sú základom pre pred-diagnostiku EP v ambulantnom prostredí:
• akútny nástup, telesná teplota ≥38,0 ° C;
• kašeľ so spútom, pravdepodobne neproduktívny;
• fyzické príznaky infiltrácie do pľúcneho tkaniva (crepitus, sipot, dýchacie cesty priedušiek, otupenie perkusiou).
Diagnóza EP je pravdepodobnejšia v neprítomnosti symptómov infekcie horných dýchacích ciest.
Diagnóza EP je definovaná (dôkazová kategória A), ak má pacient rádiograficky potvrdenú fokálnu pľúcnu infiltráciu a najmenej 2 klinické príznaky:
• akútna horúčka pri nástupe ochorenia (telesná teplota> 38,0 ° C);
• kašeľ so spútom;
• fyzické príznaky pneumónnej infiltrácie (zameranie krepácie a / alebo jemných bubienkov, tvrdé bronchiálne dýchanie, skrátenie zvuku perkusie);
• leukocytóza> 10,0 × 109 / l a / alebo bodová zmena (> 10%).
Diagnóza VP je nepresná / neurčitá (kategória dôkazu A) v neprítomnosti alebo nedostupnosti rádiologického potvrdenia fokálnej infiltrácie v pľúcach (röntgenová alebo veľkoformátová fluorografia hrudných orgánov). Diagnóza ochorenia je založená na epidemiologickej anamnéze, ťažkostiach a relevantných lokálnych symptómoch.
Diagnóza EP je nepravdepodobná (kategória dôkazov A), ak pacient s horúčkou, kašľom, dýchavičnosťou, spútom a / alebo bolesťou na hrudníku nemá röntgenové vyšetrenie a nie sú prítomné zodpovedajúce lokálne príznaky.
Kritériá pre diagnózu VP sú uvedené v tabuľke 1 [2].

Röntgenový obraz. Diagnóza EP takmer vždy zahŕňa detekciu fokálnych infiltračných zmien v pľúcach v kombinácii so zodpovedajúcimi príznakmi infekcie dolných dýchacích ciest. Zmeny v röntgenovom snímky hrudníka (prevalencia infiltrácie, prítomnosť alebo neprítomnosť pleurálneho výpotku, deštrukcia dutiny) zodpovedajú závažnosti ochorenia av kombinácii s klinickým obrazom môžu slúžiť ako návod na výber antibakteriálnej terapie.
Indikácie pre počítačovú tomografiu:
a) zjavné klinické symptómy EP, ale absencia zmien v pľúcach na rádiografe;
b) identifikácia atypických rádiografických zmien u pacienta s podozrením na pneumóniu (obštrukčná atelektáza, pľúcny infarkt na základe tromboembolizmu pľúcnej artérie, absces pľúc atď.);
c) opakujúce sa infiltratívne zmeny v tom istom pľúcnom laloku (segmente) ako v predchádzajúcej epizóde ochorenia alebo s predĺženým priebehom pneumónie (počas 4 týždňov).
Fyzikálne vyšetrenie. Informácie získané počas fyzického vyšetrenia pacienta závisia od mnohých faktorov, vrátane závažnosti ochorenia, prevalencie pneumónnej infiltrácie, veku, prítomnosti sprievodných ochorení. U približne 20% pacientov sa objektívne príznaky CAP môžu líšiť od typických alebo úplne chýbajúcich.
Klinické príznaky. Symptómy EP, ako je akútna horúčka, bolesť na hrudníku atď., Môžu chýbať pri nástupe ochorenia, najmä u oslabených pacientov a starších ľudí. Približne každý štvrtý pacient vo veku nad 65 rokov nemá horúčku a leukocytóza je zaznamenaná len u 50–70%. Klinické príznaky môžu byť únava, slabosť, nevoľnosť, anorexia, bolesť brucha, porucha vedomia. VP často debutuje so symptómami dekompenzácie súvisiacich ochorení.

Ak je podozrenie na pneumóniu, lekár určí:
• indikácie pre hospitalizáciu;
• antibiotickú liečbu. Vedenie ďalších diagnostických metód (ožarovanie a / alebo laboratórium) by nemalo ovplyvniť čas vymenovania antibakteriálnych liekov.

Hodnotenie závažnosti pacienta s pneumóniou získanou v komunite

Liečba pacienta v ústavoch:

liečba

Doteraz sú antibiotiká jedinou vedecky podloženou metódou farmakoterapie EAP. Podľa Národných praktických usmernení pre diagnostiku, liečbu a prevenciu SPP sú pacienti so SPP rozdelení do 4 skupín na základe závažnosti ochorenia, komorbidity, trvania a predpisovania liečby antibakteriálnymi liekmi [3]. V každej skupine pacientov s SPP sa uvádza najpravdepodobnejšie spektrum bakteriálnych patogénov a zoznam antibakteriálnych liekov [6].
Makrolidové antibiotiká zaujímajú jedno z popredných miest v antibakteriálnej terapii CAP rôznej etiológie. Podľa ich farmakokinetických vlastností makrolidy patria do tkanivových antibiotík. Charakteristiky farmakokinetiky antibiotík (beta-laktámov a makrolidov), ktoré sa najčastejšie predpisujú na liečbu EP, sú schopnosť makrolidov zvýšiť koncentráciu v mieste infekcie ako v krvnej plazme (tabuľka 2) [7].

Úspech antibiotickej liečby závisí od správnej voľby lieku, aktuálnosti jeho vymenovania, stavu pacienta a odolnosti bakteriálneho patogénu voči lieku, biologickej dostupnosti a bioekvivalencie. Toto sa týka generických liekov, ktoré sú tak široko zastúpené na domácom farmakologickom trhu. Porovnávacie charakteristiky farmakokinetických parametrov v sére a pľúcnom tkanive jedného z makrolidových antibiotík široko zastúpených vo farmakologickom trhu - pôvodný azitromycín a jeho generiká (testované v experimente na zdravých myšiach) sú uvedené v tabuľke 3 [8].

Porovnanie pôvodného a generického azitromycínu ukázalo porovnateľné výsledky farmakokinetických parametrov v sére a signifikantné rozdiely vo vzťahu k maximálnej koncentrácii a trvaniu pôvodného azitromycínu v porovnaní s generickým liekom v pľúcnom tkanive, ktoré by sa samozrejme malo zvážiť pri výbere lieku.
Charakteristickým znakom azitromycínu z iných makrolidov sú nielen bakteriostatické, ale aj baktericídne vlastnosti. Baktericídny účinok sa dosahuje vďaka schopnosti azitromycínu vytvárať veľmi veľké intracelulárne koncentrácie, ktoré sú deštruktívne pre mnohé patogény vo vnútri buniek [9]. Azitromycín vykazuje post-antibiotický účinok a post-antibiotický subminimálny inhibičný účinok proti mikroorganizmom, ako sú Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azitromycín je jediným makrolidom s prirodzenou aktivitou proti H. chrípke; a pokiaľ ide o trvanie post-antibiotického účinku pri infekciách spôsobených H. influenzae a L. Pneumophila, presahuje klaritromycín [10, 11].
Je známe, že azitromycín a iné makrolidy majú imunomodulačný a protizápalový účinok. Jedinečnosť azitromycínu, nielen ako antibiotikum s antibakteriálnymi, ale aj imunomodulačnými vlastnosťami, môže byť spojená so špeciálnou štruktúrou molekuly. Podľa chemickej štruktúry je azitromycín 15-členný makrolid a jeho základný rozdiel od „klasických“ 14-členných makrolidov je, že atóm dusíka je súčasťou jeho molekuly. V experimente so zdravými dobrovoľníkmi, ktorí užívali azitromycín v dávke 500 mg / deň počas 3 dní, sa preukázal dvojfázový imunomodulačný účinok lieku [12]. Prvá fáza je sprevádzaná rýchlou, ale prechodnou stimuláciou neutrofilovej degranulácie a zvýšeným oxidačným vzplanutím, ktoré optimalizuje ochranné funkcie imunitného systému. Druhá fáza imunomodulačného účinku azitromycínu začína neskôr a je charakterizovaná znížením produkcie interleukínu-8 a zvýšením apoptózy neutrofilov, čo znižuje závažnosť zápalovej odpovede. Protizápalový účinok makrolidov je spojený so znížením hyperreaktivity dýchacích ciest, ktoré zvyčajne sprevádza bronchopulmonálne infekcie [13]. Štúdie skutočne preukázali najlepšie výsledky liečby makrolidmi u pacientov so SPP bez ohľadu na ich antimikrobiálny účinok, ktorý je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený ich imunomodulačnými účinkami. Napríklad v experimentálnom aj klinickom obraze sepsy štúdie preukázali vývoj adhézie leukocytov indukovanej makrolidom, ich deaktiváciu a zníženie produkcie zápalového cytokínu [14, 15]. Ďalším charakteristickým znakom azitromycínu je jeho anti-toxický účinok, ktorý tiež prispieva k účinnosti lieku. In vitro sa ukázalo, že azitromycín je najaktívnejší z makrolidovej skupiny v súvislosti so supresiou syntézy a uvoľňovania bakteriálnych toxínov, najmä znižuje syntézu pneumolyzínu pneumokokami, vrátane vysoko rezistentných kmeňov [16, 17].
Dôležitou podmienkou pri výbere antibiotika je očakávaná frekvencia a závažnosť nežiaducich účinkov. Azitromycín sa vyznačuje priaznivým bezpečnostným profilom. Častejšie ako iné nežiaduce účinky pri jeho používaní sú reakcie z gastrointestinálneho traktu (03/21/2017 Inhalované glukokortikoidy pre chronické ochorenia).

Článok pojednáva o mieste kombinácie inhalačných kortikosteroidov a dlhodobo pôsobiacich β2-adrenomimetík v le.

Moderné makrolidy v liečbe komunitnej pneumónie

Klasifikácia rôznych typov pneumónie, rizikové faktory. Ukázalo sa, že klaritromycín spolu s vysokou antibakteriálnou aktivitou má modulačný účinok na fagocytózu, chemotaxiu, zabíjanie a apoptózu neutrofilov, ktorá poskytuje regresiu.

Boli uvedené faktory rizika. Ukázalo sa, že to bol modulačný vplyv na fagocytózu, bol modulačný vplyv na fagocytózu.

Pneumónia je skupina rôznej etiológie, patogenézy a morfológie akútnych infekčných (hlavne bakteriálnych) ochorení charakterizovaných fokálnymi léziami dýchacích častí pľúc s intraalveolárnym exsudáciou, zistených fyzikálnymi a röntgenovými štúdiami, ako aj horúčkovou reakciou a intoxikáciou vyjadrenou v rôznych stupňoch (ruská respiračná toxicita) 2010). Podľa Ústredného vedeckovýskumného ústavu pre organizáciu a informatizáciu zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie malo v roku 2008 424 457 osôb pneumóniu av roku 2009 449 673 pacientov [1, 2]. Výskyt pneumónie je signifikantne vyšší u starších pacientov a pohybuje sa od 25 do 114 na 1000 ľudí ročne [3].

Pneumónia je na prvom mieste medzi príčinami úmrtnosti na infekčné ochorenia a šiestym zo všetkých príčin úmrtnosti [4]. Najčastejšie sa úmrtia pozorujú pri ťažkej pneumónii, najmä u sociálne znevýhodnených jedincov alebo u pacientov so závažnými komorbiditami [5, 6].

Existujú nasledujúce typy pneumónie:

• pneumónia získaná v komunite (doma, ambulantne) je akútna choroba, ktorá sa vyskytla v mimonemocničných podmienkach, t. j. mimo nemocnice, diagnostikovaná v prvých 48 hodinách od času hospitalizácie [7];
• nozokomiálna pneumónia (nemocnica, nozokomiálna choroba) je ochorenie charakterizované výskytom "čerstvých" fokálnych a infiltratívnych zmien v pľúcach a klinických údajov potvrdzujúcich ich infekčnú povahu na rádiografe (nová vlna horúčky, hnisavý spúter alebo hnisavý výtok tracheobronchiálneho stromu, leukocytóza atď. atď., atď., atď., atď.) 48 hodín alebo viac po hospitalizácii [8];
• aspiračná pneumónia (pri epilepsii, poruchy prehĺtania, vracanie) - pľúcne lézie vyplývajúce z aspirácie (mikroaspirácie) väčšieho alebo menšieho množstva kontaminovaného obsahu nosohltanu, ústnej dutiny alebo žalúdka a vývoja infekčného procesu [9];
• pneumónia u pacientov so závažnými poruchami imunity (pri vrodenej imunodeficiencii, infekcii HIV, drogovej závislosti, chronickej intoxikácii alkoholom, malígnych nádoroch, agranulocytóze, použití imunosupresívnej liečby).

Najpočetnejšou skupinou je pneumónia získaná v spoločenstve, charakterizovaná ťažkým priebehom a vysokým rizikom komplikácií, vrátane pohrudnice, abscesov a iných hnisavých deštruktívnych procesov [10].

Všetky pneumónie získané v komunite sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• pneumónia, ktorá nevyžaduje hospitalizáciu;
• pneumónia vyžadujúca hospitalizáciu v nemocnici;
• pneumónia vyžadujúca hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti [11].

Rizikové faktory pre nežiaduci priebeh pneumónie získanej v komunite sú:

1. Vek nad 60 rokov.

2. Súvisiace ochorenia:

• chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD);
• bronchiektázie;
• malígne neoplazmy;
• diabetes mellitus (DM);
• chronické zlyhanie obličiek;
• kongestívne zlyhanie srdca;
• chronická intoxikácia alkoholom (HAI);
• drogová závislosť;
• výrazný nedostatok telesnej hmotnosti;
• prenesené cerebrovaskulárne ochorenia.

3. Neúčinnosť začatia liečby antibiotikami.

Núdzová hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívna starostlivosť sa vyžaduje v prípadoch, keď má pacient príznaky závažnej pneumónie získanej v komunite, ktoré zahŕňajú:

• rýchlosť dýchania viac ako 30 za minútu;
• systolický krvný tlak (MAP) je pod 90 mm Hg. v.;
• prítomnosť obojstrannej alebo viaczložkovej pneumónovej infiltrácie;
• rýchla progresia fokálnych infiltračných zmien v pľúcach;
• septický šok;
• potreba zavedenia vazopresorov;
• akútne zlyhanie obličiek.

Je známe, že pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) sú hlavným pôvodcom pneumónie získanej v komunite [12], druhým najdôležitejším pôvodcom je Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Okrem povinných laboratórnych a inštrumentálnych štúdií v diagnostike komunitnej pneumónie sa v súčasnosti používajú rôzne škály PSI a CURB-65 / CRB-65 [14].

Za účelom stanovenia rizikových faktorov, prevalencie, štruktúry a frekvencie úmrtí na pneumóniu v multidisciplinárnom zdravotníckom centre, autori vykonali retrospektívnu štúdiu, počas ktorej bolo analyzovaných 180 727 nemocničných nemocničných kariet. Z toho 172 442 pacientov (95,5%) bolo liečených a prepustených, 1677 (0,9%) pacientov bolo presunutých do iných zdravotníckych zariadení a 6 630 pacientov (3,6%) zomrelo.

Z tých, ktorí zomreli, bolo do štúdie zahrnutých 1497 prípadov potvrdených v sekcii získanej pneumónie získanej v komunite, ktoré autori rozdelili do dvoch podskupín: „pneumónia získaná v komunite ako hlavná choroba“ (I) zahŕňala 97 pacientov (6,4%) a „pneumónia získaná v komunite ako komplikácia základného ochorenia“ »(II) zahŕňalo 1400 (93,6%) pacientov (Obr. 1).

Zo 1497 mŕtvych pacientov s pneumóniou získanou v komunite bolo 768 mužov (51,4%) a 729 žien (48,6%) (Obr. 2).

Veková štruktúra 1497 pacientov s pneumóniou získanou v komunite je znázornená na obr. 3. Ako je možné vidieť na tomto obrázku, väčšina pacientov (43%) mala viac ako 75 rokov.

Zo 1497 prípadov komunitne získanej pneumónie, ktorá bola smrteľná, v 136 prípadoch (9%) sa vyskytol nesúlad medzi klinickými a patologicko-anatomickými diagnózami (Obr. 4).

Z povahy lézie sa zistila pleuropneumónia v 49,4% prípadov, fokálne konfluentná pneumónia - v 22,6%, absces - v 19,5% a fokálna pneumónia - v 8,5% pozorovaní.

Lokalizáciou bola častejšia obojstranná pneumónia získaná v komunite - 41 (42,2%). Nižšie je uvedená súhrnná tabuľka lokalizácií lézií pľúcneho tkaniva pri pneumónii získanej v komunite (tabuľka 1).

Pneumónia získaná v komunite v 71,1% prípadov bola kombinovaná s CAI, v 56% prípadov - s pokročilou mozgovou príhodou, v 24,7% prípadov - s CHOCHP, v 32% prípadov - s multifokálnou aterosklerózou, v 25,7% prípadov - s ischemickou chorobou srdca (IHD), v 20,6% prípadov - s typom 2 DM (obr. 5).

V prevažnej väčšine prípadov je teda pneumónia získaná v komunite sekundárna, to znamená, že je to komplikácia základného alebo základného ochorenia, čo zhoršuje jeho priebeh a zhoršuje prognózu pacientov. Údaje získané autormi v prípade podozrenia na pneumóniu diktujú potrebu diagnostického vyhľadávania zameraného na identifikáciu substrátu pre vývoj zápalového procesu v pľúcnom tkanive. V tejto súvislosti zostáva diagnostika a často liečba pneumónie získanej v komunite jedným z naliehavých problémov modernej terapie. Výber antibiotík na liečbu pneumónie sa zvyčajne uskutočňuje empiricky. Zároveň sa epidemiologická situácia, vnímaná citlivosť flóry (tabuľka 2) a niektoré ďalšie priťažujúce faktory stávajú referenčnými bodmi pre jeho voľbu [15].

Semisyntetický makrolidový klaritromycín spolu s aminopenicilínmi a respiračnými fluorochinolónmi zaujíma jedno z vedúcich miest v liečbe komunitnej pneumónie a iných infekčných ochorení dolných dýchacích ciest. Mnohostranný etiopatogenetický účinok klaritromycínu na proces bakteriálneho zápalu zabezpečuje jeho vysokú účinnosť, potvrdenú v mnohých porovnávacích štúdiách. Antimikrobiálne spektrum klaritromycínu, vrátane S. pneumonia, H. influenza, ako aj nových, predĺžených foriem lieku, určuje jeho význam pri liečbe tejto kategórie pacientov. V prítomnosti atypických mykobaktérií a Pseudomonas aeruginosa sa klaritromycín používa v kombinácii s inými antimikrobiálnymi liekmi, čo významne zvyšuje účinnosť liečby.

Mechanizmus antimikrobiálneho účinku klaritromycínu je spôsobený porušením syntézy proteínov v mikrobiálnej bunke. V dôsledku reverzibilnej väzby na 50S-podjednotku ribozómov a inhibície translokačných a transpeptidačných reakcií dochádza k inhibícii a tvorbe peptidového reťazca [16]. Hlavný účinok klaritromycínu je bakteriostatický, ale pri vysokých koncentráciách a nízkej mikrobiálnej hustote proti S. pyogenes a S. pneumoniae má liek baktericídny účinok. Antimikrobiálna aktivita týchto patogénov a kmeňov Staphylococcus aureus citlivých na meticilín je 2 - 4 krát vyššia ako aktivita erytromycínu [17].

V mnohých klinických štúdiách a na základe dlhoročných skúseností bola zistená vysoká účinnosť klaritromycínu pri liečbe infekcií dolných dýchacích ciest. Podľa štúdie, ktorá zahŕňala 252 pacientov s pneumóniou získanou v komunite, bol 7-dňový cyklus liečby predĺženým klaritromycínom (1000 mg 1-krát denne) taký klinicky účinný ako podávanie levofloxacínu (500 mg 1-krát denne) podobného trvania. Celková frekvencia eradikácie patogénov (87%, resp. 88%) a rádiografického zlepšenia (95% a 88%) sa tiež nelíšili. Obidve liečivá sa ukázali byť rovnako účinné u typických aj atypických patogénov [18].

Pri ťažkej pneumónii získanej v komunite v nemocnici je kombinačná liečba účinnejšia. To potvrdzujú mnohé klinické pozorovania. V kohortnej štúdii zahŕňajúcej 1391 pacientov s pneumóniou získanou v komunite sa zistilo, že mortalita pri liečbe kombináciou cefalosporínu tretej generácie s makrolidom je dvakrát nižšia ako u monoterapie beta-laktámom [19]. V inej štúdii sa ukázalo, že kombinácia beta-laktámu s makrolidom je účinnejšia ako kombinácia beta-laktámu s fluorochinolónom (mortalita - 4,9% a 15,0%) [20].

Bez ohľadu na antimikrobiálny účinok, klaritromycín, podobne ako mnohé iné makrolidy, vykazuje protizápalové, imunomodulačné a muko-regulačné účinky na úrovni dýchacieho systému. Klaritromycín má modulačný účinok na fagocytózu, chemotaxiu, zabíjanie a apoptózu neutrofilov. Dochádza k inhibícii oxidačného "explózie", čo vedie k tvorbe vysoko aktívnych zlúčenín, ktoré môžu poškodiť ich vlastné tkanivá. Syntéza a / alebo sekrécia prozápalových (interleukín-1, 6, 8, tumorový nekrotický faktor alfa) je inhibovaná a sekrécia protizápalových cytokínov (interleukín-2, 4, 10) sa zvyšuje (21).

Prítomnosť ďalších vlastností spolu s vysokou antibakteriálnou aktivitou teda poskytuje rýchly návrat symptómov a zlepšenie stavu pacientov počas liečby infekcií dýchacieho traktu klaritromycínom.

Klaritromycín primerane obsadil svoje miesto v liečbe akútnych a chronických infekcií dýchacích ciest. Zachováva si jedno z popredných miest v ambulantnej praxi a na farmaceutickom trhu Ruskej federácie vďaka širokému spektru aktivít, rýchlemu dosiahnutiu vysokých maximálnych koncentrácií v centre pozornosti infekcie a priaznivému bezpečnostnému profilu. Dávková forma s predĺženým uvoľňovaním účinnej látky v dôsledku špeciálnej povrchovej vrstvy a matricového základu (Klatsid CP) je identická s účinnosťou štandardnej, je lepšie tolerovaná, prispieva k zvýšeniu kompliancie a môže byť odporúčaná na aktívne použitie. Dôkazy o protibakteriálnych účinkoch, ktoré sú dnes k dispozícii, v kombinácii s priaznivými klinickými a farmakologickými charakteristikami klaritromycínu umožňujú považovať ju za adjuvantné liečivo pri liečbe mnohých ochorení dýchacích ciest.

literatúra

1. Výskyt ruského obyvateľstva v roku 2007. Štatistické materiály Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, 2008 527–572.
2. Pneumónia získaná v komunite u dospelých. Klinické odporúčania (pod redakciou A. G. Chuchalina, A. I. Sinopalnikov). M.: Atmosféra, 2005.
3. Zilber A.P. Etudy respiračnej medicíny. M.: Medpress-inform, 2007.
4. Ewig S. Spoločenstvo získaná pneumónia. Epidemiológia, riziko a prognóza // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
5. Mira J-P, Max A., Burgel P.-R. Prídavná terapia // Kritická starostlivosť. 2008; 12 (Suppl. 6): S5 1 - 7.
6. Rodriguez, R., Fancher, M., a Phelps, M., pohotovostné oddelenie založené na non-bronchoskopickom bakteriálnom dohľade, Ann Ann. 2001; 38: 357 - 363.
7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Respiračné fluorochinolóny na liečbu pneumónie v komunite: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií, CMAJ. 2008; 179 (12): 1269 - 1277.
8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. o. liečby moxifloxacínom v porovnaní s i. v./p. o. koamoxiclav s alebo bez klaritromycínu pri liečbe získanej pneumónie / hrudníka. 2003; 124: 526-535.
9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G. S. 8-metoxyfluórchinolón, moxifloxacín // J Int Med Res. 2001; 29: 51-60.
10. Li X., Zhao X., Drlica K. Selekcia Streptococcus pneumoniae so zníženou citlivosťou na movifloxacín a moxifloxacín // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Ambulantní pacienti s klinickou praxou a lekárskou praxou // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
12. Sethi S. Úloha antibiotík akútnej exasúzie CHOCHP // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Účinnosť orálneho moxifloxacínu v terapii štandardnej prvej línie pri pneumónii získanej v komunite // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
14. Wilson W. Krátkodobé a dlhodobé výsledky moxifloxacínu v porovnaní so štandardnou antimikrobiálnou liečbou akútnej bronchitídy // Hrudník. 2004; 125: (3): 953 - 964.
15. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. Prax pneumónia u dospelých. Spoločnosť infekčných chorôb Ameriky // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
16. Wozniak D. J., Keyser R. Účinky subinhibičných koncentrácií makrolidových antibiotík na Pseudomonas aeruginosa // Hrudník. 2004; 125: 62 S-9 S.
17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Makrolidy, klindamycín a ketolidy. Pronciples Prax infekčných chorôb // Churchill Livingstone, 6. vydanie. 2004: 396–417.
18. Kozlov, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L. S., Roky sledovania rezistencie na klinické S. pneumoniae v Rusku: Výsledky prospektívnej multicentrickej štúdie (PEHASus) // Proc 45. ICAAC, 2005, Washington DC.
19. Stahl J. E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999; 159: 2576–2580.
20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M.Applement makrolidu na empirický režim založený na beta-laktámovom antibiotickom režime je spojený s bakteremickou pneumokokovou pneumóniou // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389 - 395.
21. Martinot J. B., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin. Porovnávacia štúdia uvoľňovania klaritromycínu a amoxicilínu / kyseliny klavulanovej pri chronickej bronchitíde // Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

A. L. Vertkin, MD, profesor
M. M. Oralbekova
Skotnikov, kandidát lekárskych vied

GBOU VPO MSMSU Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Moskva