Algoritmus na liečbu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

Vojenská lekárska akadémia im.S.M.Kirov

"Chronická obštrukčná choroba pľúc"

Vypracoval: študent 603 g, 7 fak. Osetrova E.Yu.

Zaškrtnuté: Zvýšiť A.

2. Hodnotenie závažnosti dyspnoe na MRC stupnici

3. Klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti

5. Hlavné kritériá pre CHOCHP

9. Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s exacerbáciou CHOCHP do nemocnice

10. Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s exacerbáciou CHOCHP na jednotke intenzívnej starostlivosti.

11. Liečba CHOCHP v stabilnom stave (základné princípy)

12. Schéma liečby pacientov v rôznych štádiách CHOCHP bez exacerbácie

13. Základné princípy manažmentu pacientov pre exacerbácie CHOCHP

14. Klasifikácia exacerbácií CHOCHP v závislosti od závažnosti klinických príznakov

15. Stratégia antibiotickej liečby akútnych exacerbácií CHOCHP vyžadujúcich hospitalizáciu

16. Indikácie pre dlhodobú kyslíkovú terapiu

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je primárne chronické zápalové ochorenie s primárnou léziou distálneho respiračného traktu a pľúcneho parenchýmu, tvorbou emfyzému, porušením bronchiálneho vedenia s rozvojom čiastočne alebo úplne ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie spôsobenej zápalovou reakciou.

Posúdenie závažnosti dyspnoe na stupnici MRC

(Lekárska výskumná rada Dyspnea Scale)

Dyspnea sa neobťažuje, okrem veľmi intenzívnej záťaže

Dýchavičnosť pri chôdzi rýchlo alebo pri miernom prevýšení

Dyspnea vedie k pomalšiemu chôdzi ako iní ľudia v rovnakom veku, alebo je potrebné zastaviť sa pri chôdzi tempom na rovnom povrchu.

Dyspnea robí zastavenie pri chôdzi vo vzdialenosti asi 100 m alebo niekoľko minút chôdze na plochom povrchu.

Dyspnea neumožňuje opustiť dom alebo sa objaví pri obliekaní a vyzliekaní.

Klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti (GOLD 2003)

Spirometria je normálna.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg A / alebo výrazná / zvýšená respiračná acidóza (pH

Stupeň II (priemerný)

Štádium III (ťažké)

Eliminácia rizikových faktorov. Očkovanie vakcínou proti chrípke.

Vdýchnutie krátkodobo pôsobiace brokodilatačné podľa potreby

M-cholinolytiká krátkodobo a dlhodobo pôsobiacich ± inhalačných b2-agonistov dlhodobo pôsobiacich

kombinácie krátkodobo pôsobiacich M-anticholinergných + b2-agonistov

dlhodobo pôsobiace inhalačné b2-agonisty ± dlhodobo pôsobiace teofylíny

IGCC - s častými exacerbáciami za posledné 3 roky

IGCC + dlhodobo pôsobiace agonisty b2 - indikácie sú rovnaké ako u IGCC

Dlhodobá kyslíková terapia pre chronické DN (viac ako 15 hodín denne)

Stanovenie indikácií pre chirurgickú liečbu bulózneho emfyzému

Základné princípy liečby pacientov s exacerbáciami CHOCHP

Na liečenie exacerbácií CHOCHP sú účinné inhalačné bronchodilatátory (najmä b2-agonisty a / alebo M-cholinolytiká), teofylín a GCS (so systémovým, väčšinou orálnym podávaním) (úroveň dôkazu A).

Pri ťažkých exacerbáciách CHOCHP je vhodnejšia nebulizačná liečba bronchodilatátormi (úroveň dôkazu: B).

Kombinácie bronchodilatátorov môžu byť účinnejšie a spôsobiť menej NLR (úroveň dôkazu A).

Pre exacerbácie CHOCHP s klinickými príznakmi bronchiálnej infekcie (zvýšenie počtu a zmeny farby spúta a / alebo horúčky) je u pacientov indikovaná antibiotická liečba. Výber antibiotík závisí od citlivosti mikroorganizmov typických pre exacerbáciu CHOCHP na antibiotiká: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Pri ťažkých exacerbáciách musí byť antibiotikum aktívne nielen vo vzťahu k týmto typickým patogénom, ale aj proti K. pneumoniae a P. aeruginosa.

Pri exacerbácii CHOCHP s poklesom FEV1 o menej ako 50% správnych systémových kortikosteroidov (prednizón s priemernou dennou dávkou 30-40 mg alebo jeho ekvivalent) sa predpisuje súbežne s bronchodilatačnou liečbou počas 10-14 dní (úroveň dôkazu D).

Krátky priebeh systémových kortikosteroidov nie je presným prognostickým príznakom dlhodobej odpovede na inhalované kortikosteroidy.

U niektorých pacientov s CHOCHP, ktorí reagovali na priebeh systémových kortikosteroidov, sa preukázalo použitie kombinácie inhalačných kortikosteroidov s dlhodobo pôsobiacimi b2-agonistami.

Dlhodobá liečba systémovými kortikosteroidmi nevedie k zvýšeniu účinnosti, ale zvyšuje riziko HLR.

Neinvazívna pľúcna ventilácia (NLV) s prerušovaným pozitívnym tlakom zlepšuje zloženie krvného plynu a pH, znižuje nemocničnú úmrtnosť, potrebu tracheálnej intubácie a mechanickej ventilácie (ALV), ako aj trvanie nemocničnej liečby (úroveň dôkazu A).

Pri miernej exacerbácii ochorenia je potrebné zmeniť obvyklú bronchodilatačnú liečbu (zvýšenie dávky a / alebo frekvenciu užívania lieku), často pacient nehľadá lekársku pomoc. Ak má exacerbácia CHOCHP bakteriálny charakter, indikuje sa menovanie amoxicilínu alebo makrolidov (azitromycín, klaritromycín).

Pri miernych exacerbáciách spolu so zvýšenou liečbou sa vyžaduje lekárske posúdenie klinickej situácie. V prípade exacerbácie baktérií sú predpísané generácie amoxicilínu / klavulanátu alebo cefalosporínov II a III (cefuroxím axetil, cefotaxím, ceftriaxón) alebo respiračných fluorochinolónov (levofloxacín, moxifloxacín). Trvanie liečby antibakteriálnymi liekmi má byť najmenej 10 dní.

Pri ťažkých exacerbáciách CHOCHP je nutná hospitalizácia pacienta.

Pri liečbe ťažkých pacientov s prítomnosťou viacnásobnej orgánovej patológie, tachykardie, hypoxémie sa zvyšuje úloha anticholinergných liekov. Ipratropiumbromid sa predpisuje ako monoterapia, tak v kombinácii s b2-agonistami. Výraznejšie a rýchle subjektívne zlepšenie sa dosahuje pri použití nebulizovaného beroduálneho roztoku (fixná kombinácia fenoterolu a ipratropium bromidu).

Vymenovaniu teofylínu by malo predchádzať použitie maximálnych dávok bronchodilatátorov podávaných prostredníctvom nebulizéra alebo spaceru. Vzhľadom na rôznorodosť NLR vyžaduje použitie teofylínu určitú opatrnosť. Súčasne, keď nie je možné použiť inhalačné formy liekov z rôznych dôvodov, je predpisovanie teofylínových prípravkov prípustné. Pri predpisovaní teofylínu je potrebné mať na pamäti, že jeho účinnosť u pacientov s exacerbáciou CHOCHP nebola dostatočne vysoká (RCT údaje) av niektorých prípadoch bola liečba sprevádzaná HLR (hypoxémia atď.).

Na racionálnu liečbu antibiotikami, vzhľadom na rôznorodosť pacientov s exacerbáciou CHOCHP, sa odporúča vyčleniť samostatné skupiny pacientov, z ktorých je najpravdepodobnejší zoznam pravdepodobných patogénov a prevalencia kmeňov rezistentných na antibiotiká.

Všetci pacienti s ťažkými a extrémne ťažkými štádiami CHOCHP počas exacerbácie ochorenia s rozvojom ARF majú byť predpísaní antibakteriálnou liečbou. Pre túto kategóriu pacientov sa ako prvá línia liečby odporúča respiračná fluorochinolóny.

Klasifikácia exacerbácií CHOCHP v závislosti od závažnosti klinických príznakov

(no N. R. Anthonisen a kol., 1987)

Typ 1: prítomnosť troch hlavných príznakov: zvýšenie dýchavičnosti, zvýšený kašeľ, zvýšená tvorba spúta a zvýšenie stupňa hnisu.

Typ 2: prítomnosť dvoch symptómov uvedených vyššie.

Typ 3: prítomnosť jedného symptómu z vyššie uvedených troch.

Pri exacerbáciách typu I a typu II sa spravidla objavujú antibiotiká typu III počas exacerbácie stupňa CHOCHP III - IV a klinicky sa prejavuje iba zvýšením dýchavičnosti. Cefalosporíny III. Generácie alebo fluorochinolóny sú liekmi voľby.

Stratégia antibiotickej liečby akútnych exacerbácií CHOCHP vyžadujúcich hospitalizáciu

β-laktám alebo β-laktám + β-laktamázový inhibítor (amoxicilín / klavulanát 625 mg každých 8 hodín per os alebo 875 mg x 2-krát).

Makrolidy (azitromycín 500 mg / deň počas 3 dní alebo 500 mg 1. deň, potom 250 mg / deň počas 5 dní per os alebo klaritromycín 250-500 mg každých 12 hodín počas najmenej 5 dní).

Fluorochinolóny druhej generácie (ofloxacín 400 mg každých 12 hodín per os alebo ciprofloxacín 500 mg každých 12 hodín per os).

Respiračné fluorochinolóny (levofloxacín 500 mg každých 24 hodín per os alebo moxifloxacín 400 mg každých 24 hodín per os).

Generácia cefalosporínov II-III (cefuroxím axetil 750 mg každých 12 hodín per os alebo cefixím 400 mg každých 24 hodín per os).

Tetracyklíny (doxycyklín 100 mg každých 12 hodín peros alebo unidox solyutab).

Trvanie liečby: najmenej 7 dní.

Makrolidy a tetracyklíny sa odporúčajú v oblastiach s nízkou úrovňou rezistencie na Streptococcus pneumoniae.

Indikácie pre dlhodobú kyslíkovú terapiu

1. Trvalá kyslíková terapia:

PaO2 ≤ 55 mmHg Art. alebo Sa02 <88% v pokoji;

Pa02 = 56-59 mm Hg Art. alebo SaO2 = 89% v prítomnosti pľúcneho srdca alebo erytrocytózy (Ht> 55%)

2. Situačná kyslíková terapia:

pokles PaO2 menší ako 55 mm Hg. Art. alebo SaO2 menej ako 88% počas cvičenia;

pokles PaO2 menší ako 55 mm Hg. Art. alebo SaO2 menej ako 88% pred spaním.

Určujúcimi faktormi priebehu a prognózy sú eliminácia provokujúcich faktorov (fajčenie, látky znečisťujúce ovzdušie, časté infekcie), vek pacienta a hodnoty FOV1 po použití bronchodilatátorov. Nepriaznivé prognostické príznaky sú podvýživa, pľúcne srdce, hyperkapnia a tachykardia.

Výber liekov na liečbu CHOCHP

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je patológia, pri ktorej pľúcne tkanivo podlieha ireverzibilným zmenám s následným progresom respiračného zlyhania. Choroba sa považuje za nevyliečiteľnú. Prípravky na liečbu CHOCHP pomôžu zastaviť priebeh ochorenia a značne uľahčia pacientovi pohodu.

Princípy liečby

Moderná liečba CHOCHP znamená individuálny prístup ku každému pacientovi v závislosti od klinického obrazu ochorenia, komplikácií, komorbidít, ako aj od zohľadnenia remisie alebo recidívy ochorenia.

Cieľom terapie je vyriešiť niekoľko problémov:

• spomalenie progresie ochorenia;
• zmiernenie symptómov;
• zvýšenie vitálnej kapacity pľúc, zvýšenie pracovnej kapacity pacienta;
• prevencia následkov a eliminácia existujúcich komplikácií;
• prevenciu exacerbácií a odstránenie relapsov;
• varovanie pred smrťou.

Liečebné činnosti budú mať pozitívny výsledok len vtedy, ak budú splnené tieto podmienky: t

• odvykanie od fajčenia. Na tento účel používajte určité lieky;
• vylúčenie provokujúcich faktorov choroby;
• primeraná a účinná terapia liekmi: základná liečba počas remisie, ako aj používanie systémových liekov počas relapsov;
• v prípade zlyhania dýchania je predpísaná kyslíková terapia;
• chirurgický zákrok v závažných prípadoch.

Použitie liekov na chronické obštrukčné pľúcne ochorenie je jednou z hlavných podmienok účinnej liečby. Iba lieky pomôžu eliminovať zápal, potláčajú infekciu, zbavia sa bronchospazmu.

Základné ošetrenie

Lekári zvyčajne aplikujú liečbu v etapách, čo zahŕňa použitie rôznych techník a liekov.

Základná liečba je založená na opatreniach, ktoré zabraňujú záchvatom a zlepšujú celkovú pohodu pacienta. Ak to chcete urobiť, použite určité lieky a pozorovanie pacienta. Okrem toho je pacientovi vysvetlená potreba vzdať sa zlých návykov, ktoré vyvolávajú exacerbáciu patológie.

• Základnou farmakoterapiou je použitie bronchodilatátorov a glukokortikoidov, vrátane dlhodobej expozície.
• Spolu s liekmi použite respiračnú gymnastiku na zvýšenie pľúcnej odolnosti.
• Okrem toho je potrebné sledovať správnu výživu, zbaviť sa nadbytočnej telesnej hmotnosti, obohatiť telo vitamínmi.

Liečba CHOCHP u starších ľudí, ako aj v ťažkom štádiu obštrukcie, má spravidla určité ťažkosti: najčastejšie je patológia sprevádzaná komorbidnými ochoreniami, zníženou imunitou a komplikáciami. V tomto prípade pacienti potrebujú neustálu starostlivosť, ako aj kyslíkovú terapiu, ktorá zabráni hypoxii a záchvatom astmy. Ak dôjde k významným zmenám pľúcneho tkaniva, je indikovaná operácia na odstránenie časti pľúc (resekcia). Keď sa zistí nádor, uskutoční sa rádiofrekvenčná ablácia.

Vo väčšine prípadov pacient vyhľadáva lekársku starostlivosť v pokročilých štádiách, kedy terapeutické intervencie už nevedú k pozitívnemu účinku.

Liečba stredne ťažkej CHOCHP

Po prvé, lekárske opatrenia by sa mali zamerať na zníženie vplyvu negatívnych faktorov vrátane odvykania od fajčenia tabaku. Spolu s tým aplikujte protidrogovú a protidrogovú liečbu. Kombinácia prostriedkov závisí od celkového zdravotného stavu, ako aj od fázy ochorenia - štádia zlepšenia alebo exacerbácie:

• Pomalý obštrukčný proces v prieduškách napomáha pravidelnému alebo pravidelnému používaniu bronchodilatátorov.
• Inhalácie pri CHOCHP glukokortikoidmi pomôžu zmierniť záchvaty exacerbácie a môžu sa používať súčasne s dlhodobými adrenergnými mimetikami. Tieto lieky v kombinácii majú pozitívny vplyv na funkciu pľúc.

V tomto štádiu sa neodporúča užívať glukokortikoidné tablety po dlhú dobu, pretože môžu vyvolať negatívne následky.

V druhej fáze ochorenia sú predpísané fyzioterapeutické cvičenia, ktoré zvýšia odolnosť pacienta voči fyzickej námahe, znížia dýchavičnosť a únavu.

Terapia ochorenia

Tretia etapa ochorenia si vyžaduje nepretržité posilňovanie prebiehajúcich terapeutických opatrení a používanie protizápalových liekov:

• Pacientom sa predpisujú glukokortikosteroidy (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotid) inhaláciou pomocou nebulizéra.
• V závažných prípadoch sú uvedené kombinované bronchodilatačné lieky (Seretid, Symbicort). Majú dlhodobý účinok a môžu byť navzájom kombinované.

Nemali by ste používať súčasne niekoľko liekov. Nesprávne vdýchnutie môže znížiť terapeutický účinok liekov a vyvolať vedľajšie účinky.

Opakované CHOCHP

Exacerbácia ochorenia sa môže vyskytnúť náhle pod vplyvom rôznych nepriaznivých faktorov, vonkajších podnetov, fyziologických a emocionálnych príčin. U niektorých pacientov sa môže relaps objaviť aj po jedle a prejavuje sa formou udusenia a zhoršenia celkového stavu.

Ostré exacerbácie ochorenia sa môžu vyskytnúť niekoľkokrát do roka, čo je dôvod, prečo si každý pacient musí byť vedomý opatrení, ktoré im majú zabrániť.

Symptómy exacerbácie CHOCHP môžu byť:

• zvýšenie kašľa, zvýšenie jeho intenzity;
• dýchavičnosť aj v pokoji;
• výskyt sliznice s hnisom pri kašli;
• zvýšené sputum;
• dýchavičnosť v pľúcach, ktorú možno počuť aj na diaľku;
• tinitus, bolesť hlavy, závraty;
• poruchy spánku;
• bolesť v srdci;
• studené ruky a nohy.

Počas relapsu si pacient vyžaduje pohotovostnú starostlivosť. V tomto prípade je potrebné urýchlene odstrániť atak udusenia a dýchavičnosti, preto sa odporúča, aby všetci pacienti mali vždy inhalátor alebo spacer, ktorý pomôže obnoviť dýchacie funkcie. Okrem toho je potrebné dbať na to, aby sa zabezpečil čerstvý vzduch.

Atrovent, Salbutamol a Berodual majú rýchly účinok.

Ak opatrenia nie sú oslobodené, okamžite zavolajte sanitku.

Terapia pacientom sa vykonáva podľa určitej schémy:

• Na zmiernenie astmatického záchvatu používajte bronchodilatačné lieky s dvojnásobným krátkodobým účinkom, so zvýšením multiplicity a ich použitia.
• Pri absencii výsledku sa Eufillin podáva intravenózne.
• Eliminujte bronchospazmus Beta-adrenostimulyatórium spolu s anticholinergikami.
• V prítomnosti hnisavých nečistôt v hliene je liečba antibiotikami indikovaná pomocou liekov širokého spektra aktivity.
• V niektorých situáciách sa glukokortikosteroidy predpisujú inhaláciou, injekciami a tabletami (Prednizolón).
• Pri výraznom znížení saturácie kyslíkom sa používa kyslíková terapia.

Ak obštrukcia vyvolala iné choroby, predpíšte lieky na ich odstránenie.

Použitie tradičnej medicíny v období relapsu nemusí viesť k požadovanému účinku a zhoršiť stav pacienta.

Základné lieky

Hlavným princípom liečby CHOCHP v akomkoľvek štádiu je použitie liekov. Najčastejšie sa používajú tieto skupiny nástrojov:

bronchodilatanciá

Základné lieky na základnú liečbu a počas exacerbácie obštrukcie. Terapia rozprašovačom pri CHOCHP s použitím bronchodilatátorov umožňuje, aby liek prenikol priamo do priedušiek, čo prispieva k zvýšeniu priechodnosti bronchiálnych vetiev a svalovej relaxácie.

Priemerný stupeň ochorenia, ako aj závažný priebeh ochorenia, vyžadujú použitie dlhodobo pôsobiacich látok.

Kombinácia niekoľkých činidiel, ktoré rozširujú priedušky, znižuje pravdepodobnosť nežiaducich reakcií a niekoľkokrát zvyšuje účinnosť terapeutických opatrení.

Zoznam účinných bronchodilatátorov zahŕňa beta-2-agonisty Formoterol, Salmeterol, anticholinergiká - Atrovent, Spiriva. Najčastejšie anticholinergiká používajú starší pacienti trpiaci kardiovaskulárnymi ochoreniami.

Pozitívny vplyv na fungovanie pľúc má teofylín s dlhodobým účinkom.

ATROVENT

Liečivo zo skupiny M-anticholinergík sa vyrába vo forme aerosólového roztoku na inhalačné postupy, prášok a nosný sprej.

Hlavná zložka - ipratropium bromid, expanduje a uvoľňuje bronchiálne dráhy, znižuje syntézu hlienu, zlepšuje vylučovanie tajomstva.

Úľava nastáva po 15 minútach, čo je najväčšia účinnosť látky - po hodine sa výsledok môže udržiavať 8 hodín.

Analógy sú Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Ak po pol hodine po aplikácii nie je pozorovaná žiadna pozitívna dynamika, neprekračujte samostatne dávku predpísanú špecialistom. V tomto prípade je nutná konzultácia s ošetrujúcim lekárom.

Spiriva

Bronchodilatátor s anticholinergným účinkom, ktorý sa používa na prevenciu recidívy, zníži pravdepodobnosť hospitalizácie. Nie je predpísané na exacerbáciu CHOCHP.

Do 30 minút po inhalácii sa zlepší funkcia pľúc. Výsledok pretrváva 24 hodín, vrchol terapeutickej aktivity sa pozoruje po 72 hodinách.

U pacientov sa nevyvinula rezistencia na tento liek.

fenspirid

Kombinovaný liek s bronchodilatačnými, protizápalovými, antialergickými vlastnosťami zmierňuje záchvaty kašľa. Po 28 dňoch užívania môže viesť k dlhému obdobiu remisie.

Erespal

Rozširuje bronchiálne lúmene, má antihistaminikum a protizápalové vlastnosti, znižuje viskozitu spúta. Nemôže nahradiť antibiotiká.

mukolytiká

Mukolytické lieky normalizujú objem hlienu, uľahčujú jeho extrakciu, stimulujú expektoráciu, znižujú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie.

Najsilnejšími liekmi sú brómhexín, chymotrypsín a trypsín.

karbotsistein

Použitie tohto nástroja zvyšuje účinok teofylínu a antibiotík. Úspešne zmierňuje epizódy kašľa, regeneruje poškodené sliznice, uľahčuje uvoľňovanie spúta.

ambroxol

Lieky, riedenie hlienu, stimuluje expektoráciu a syntézu hlienu. Vyrobené vo forme šumivých tabliet, inhalačného roztoku, kapsúl, zmesi.

Účinok sa pozoruje po pol hodine a môže trvať 12 hodín, ale tento nástroj by sa nemal používať dlhšie ako 5 dní. Podobné akcie s Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Mukolytické liečivá sa používajú len v prítomnosti hrubého, ťažko separovateľného spúta.

glukokortikosteroidmi

Tieto lieky majú intenzívny protizápalový účinok. Nie je vhodný na dlhodobé užívanie, pretože môže viesť k osteoporóze a myopatii. Počas exacerbácie obštrukcie je potrebné použiť krátke kurzy až do 2 týždňov. Hormóny sa môžu používať lokálne aj systémovo.

flutikazón

Antihistaminikum, ktoré zmierňuje zápal a opuch. Vyrába sa vo forme spreja v nose, aerosólu na inhaláciu, ako aj masti.

budezonid

Liečivo sa predáva ako prášok na inhaláciu. Znižuje zápal, zmierňuje príznaky alergie. Výsledok aplikácie sa dosiahne za 5-7 dní.

prednizolón

Pomôže zbaviť sa akútneho záchvatu respiračného zlyhania. Menovaný v tabletkách alebo injekciách. Nástroj môže spôsobiť vážne negatívne následky.

Antibiotická terapia

Antibiotiká sa používajú pri recidíve obštrukcie, s infekčnou povahou patológie, pacient má chronické ochorenia (emfyzém, pneumónia atď.), Ako aj s pridaním infekcie:

• z najčastejšie používaných penicilínov Amoxicilín a Amoxiclav;
• cefalosporínových prípravkov - cefixímu, cefuroxímu;
• z makrolidov - azitromycín, klaritromycín;
• z fluorochinolónov - Levofloxacín, Ciprofloxacín, Moxifloxacín.

Pri zhoršení používania fluorochinolónov, ako aj penicilínových prípravkov s kyselinou klavulanovou, bude najlepším riešením.

Trvanie užívania antibakteriálnych látok by nemalo byť dlhšie ako dva týždne.

Antioxidačná terapia

Antioxidanty hrajú dôležitú úlohu v boji proti chorobám pľúcneho tkaniva.

Nástroj Acetylcysteín zlepšuje odstraňovanie sekrétov z priedušiek, riedi a zvyšuje objem hlienu, zmierňuje zápal. Používa sa v kombinácii s glukokortikoidmi a bronchodilatátormi, môže predĺžiť remisiu a znížiť počet recidív.

Neléčebná terapia

Tieto metódy zahŕňajú použitie špeciálnych rehabilitačných komplexov, ako aj kyslíkovú terapiu.

rehabilitácia

Rehabilitačné aktivity sú zamerané na zlepšenie sociálnej a fyzickej adaptácie pacientov. Za týmto účelom:

• triedy fyzickej terapie;
• psychoterapeutické rozhovory;
• zavedenie správnej diéty.

Liečba sanatória je indikovaná pre pacientov s chronickou obštrukciou, ktorá pomôže:

• zlepšenie kvality života a psychického stavu;
• zlepšiť výkonnosť;
• obnoviť dýchacie schopnosti;
• znížiť dýchavičnosť;
• zníženie úzkosti.

V období zotavenia sa pacientom odporúča dodržiavať diétu s vysokým obsahom kalórií.

Kyslíková terapia

Hlavnou príčinou smrti u ľudí s obštrukciou je nedostatok respiračných funkcií.

Na odstránenie akútneho záchvatu nedostatku vzduchu sa používa kyslíková terapia pomocou špeciálnych kaziet obsahujúcich plyn alebo kvapalný kyslík.

Kyslíková terapia nie je predpisovaná fajčiarom a osobám trpiacim závislosťou od alkoholu.

Operatívny zásah

V prípade ťažkej chronickej obštrukcie je indikovaný chirurgický zákrok, ktorý spočíva v resekcii časti pľúc. Operácia výrazne zjednoduší život, zlepší výkon, zbaví sa dychu, bolestivých symptómov, infekcie, hemoptýzy a zlepší fungovanie dýchacích orgánov.

Ľudová medicína

Netradičné metódy obštrukčného ochorenia sa používajú súbežne s liečbou liečivom po konzultácii s lekárom.

Na zníženie kašľových útokov môžete použiť:

• horčičná omietka s CHOCHP;
• Teplé kúpele na nohy;
• banky na zadnej strane;
• pitie horúceho mlieka s čajovou sódou, teplý čaj s limetkou;
• masáž hrudnej kosti na zlepšenie funkcie priedušiek.

Je dobre zavedený ako expektorantný islandský mach. Za týmto účelom sa 20 g sušených surovín naleje do 1 litra mlieka alebo vody, infunduje sa 30 minút a spotrebuje sa 1/3 šálky trikrát denne. Táto metóda pomôže odstrániť tajomstvo z pľúc a obnoviť dýchacie funkcie.

Na boj proti tejto chorobe sa používajú bylinky s expektorančnými, antibakteriálnymi a protizápalovými účinkami. Patrí medzi ne:

Pre inhalačné procedúry vhodný harmanček, šalvia, eukalyptus, lipa, kvety Malty. Na zlepšenie imunitného systému pomôže pivónia, echinacea, ženšen, rhodiola.

Ľudové lieky nemajú vždy požadovaný účinok: niektoré bylinky nie sú kombinované s liekmi a môžu viesť k neočakávaným výsledkom. Preto musí byť všetka liečba vykonávaná na CHOCHP koordinovaná so svojím lekárom. Moderné spôsoby liečby pomôžu napraviť priebeh ochorenia a zabrániť relapsom.

Liečebný režim vo všetkých štádiách CHOCHP bez exacerbácie

· Eliminácia rizikových faktorov

· Ročné očkovanie vakcínou proti chrípke a pneumokokom

· Vdýchnutie jedného z nasledujúcich broodilatátorov podľa potreby: salbutamol (200-400 μg), fenoterol (200-400 μg), ipratropiumbromid (40 μg), fixná kombinácia fenoterolu a ipratropiumbromidu (2 dávky).

Pri nedostupnosti inhalovaného bronchodilatačného činidla sa môže eufylín aplikovať cez ústa v dávke 0,15 g.

Voľba bronchodilatátora sa uskutočňuje individuálne.

Pravidelné inhalácie (základná liečba) bronchodilatátormi

Ø v jednoduchom stupni (I) - neznázornené;

Ø u stredne ťažkých (II), ťažkých (III) a extrémne závažných (IV) štádií - pravidelný príjem krátkych M-cholinolytík (ipratropiumbromid) alebo predĺžených (tiotropiumbromidových) účinkov alebo pravidelný príjem β₂-dlhodobo pôsobiacich agonistov alebo kombinovaného použitia M-cholinolytík s p₂-agonisty krátkeho (dlhého) účinku a / alebo s dlho pôsobiacimi teofyllínmi. Preukázala vyššiu účinnosť (úroveň dôveryhodnosti dôkazov A) kombinovaného použitia M-cholinolytík a β₂-ako monoterapia, každá z nich samostatne. Otherapy monoterapia₂-krátkodobo účinkujúcich agonistov sa neodporúča pravidelne. Vzhľadom na ich potenciálnu toxicitu sú metylxantíny liekom druhej línie. Používajú sa v prípade nedostatočnej účinnosti kombinácie inhalovaných bronchodilatátorov.

Pri III, IV štádiách CHOCHP, bez exacerbácie, sa k vyššie uvedenej liečbe pridajú inhalované glukokortikosteroidy, napríklad beklometazón 1000-1500 mcg / deň alebo budezonid 800-1200 mg / deň, alebo flutikazón propionát 500-1000 mg / deň.

Indikácie na vymenovanie inhalačných glukokortikosteroidov sú časté (viac ako 3-krát ročne) exacerbácie ochorenia, ktoré si vyžadujú aspoň raz ročne užívanie antibiotík alebo systémových glukokortikosteroidov, ako aj zníženie FEV.₁ menej ako 50% správnej hodnoty. Sú predpísané aj bez toho, aby sa zlepšili indexy vonkajšej respiračnej funkcie, pretože sa preukázalo, že majú pozitívny vplyv na kvalitu života. V súčasnosti sú výhodné fixné kombinácie p.₂-dlhodobo pôsobiacich agonistov a glukokortikosteroidov (úroveň dôkazu A), napr.

salmeterol 25 - 50 mcg + flutikazón propionát 250 mcg (1-2 dávky 2-krát denne) alebo

formoterol 4,5 mcg + budesonid 160 mcg (2-4 dávky, 2-krát denne)

Systémové glukokortikosteroidy so stabilným priebehom CHOCHP nie sú predpísané.

Pri protizápalovej liečbe v štádiu CHOCHP I-II môžete priradiť dvojmesačný priebeh fenspiridu (80 mg 2-krát denne).

• Eliminácia rizikových faktorov (aktívne a pasívne fajčenie, pracovné riziká), liečba závislosti od tabaku (nosový sprej nikotínu, žuvačka, akupunktúra, psychoterapia). K zlepšeniu dochádza po 6-12 mesiacoch po ukončení fajčenia.

· Fyzické dávkovanie.

· Fyzioterapeutická liečba bez exacerbácie: poloha drenáže, zvýšený výdych pri naklonení tela smerom dopredu, vytvorenie odolnosti voči exhalácii, inhalácii alebo orálnej mukolytickej liečbe viskóznym spútom - acetylcysteínom v dávke 600-1200 mg / deň počas 3-6 mesiacov (úroveň dôkazu je C), terapeutické cvičenie, masáž hrudníka - vibračné, bodové, klasické, transkutánna stimulácia membrány.

· Odstránenie ohnísk infekcie.

· Diétna terapia: doplnená o mierne; hypokalórium s obmedzením sacharidov, soli a tekutiny, obohatené draslíkom - s ťažkou CHOCHP. Ľahko asimilovateľné jedlo sa zobrazuje všetkým v malých porciách. Prejedanie aj nízkokalorické potraviny je prísne zakázané.

Liečba sanatória (uhličité kúpele).

• Hélium-kyslíková terapia pre ťažké respiračné zlyhanie.

• Kurz (4-6 týždňov, po ktorom nasleduje dvojmesačná prestávka) almitrín (vektor) 50 mg dvakrát denne cez ústa, čo je ekvivalentné dýchaniu 1 liter kyslíka za 1 minútu - so stredne ťažkým chronickým respiračným zlyhaním, chronickým pľúcnym srdcom.

· Nízko-dostatočná (VCT) dlhodobá kyslíková terapia (1-2 l / min až 3-4 l / min) v prípade ťažkej CHOCHP, s použitím koncentrátorov kyslíka, splynovačov. Trvalý (15-18 h / deň) VCT je indikovaný neúčinnosťou medikamentóznej terapie s kyslíkovou saturáciou 55%.

Liečba pľúcnej hypertenzie pri chronickej chorobe pľúc je najťažšou úlohou. Neexistujú žiadne odporúčania založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch: inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory) sú neúčinné a môžu dokonca znížiť krvný tlak. Pri srdcovom zlyhaní pravej komory sú srdcové glykozidy tiež neúčinné. Diuretiká sa majú používať opatrne, aby sa zabránilo vzniku hypovolémie. Základom komplexnej terapie týchto pacientov je liečba samotnej CHOCHP, prevencia exacerbácií CHOCHP a korekcia respiračného a srdcového zlyhania. Od počiatočných štádií tvorby pľúcnej hypertenzie sú pacientom predpísané kalciové antagonisty s kurzami od 3 týždňov do 3-12 mesiacov. Pozitívne odporúčaná kombinácia normodipínu (5 mg amlodipínu) s 10 mg lizinoprilu. Keď je ACE inhibítor intolerantný v prípade arteriálnej hypertenzie, nedostatočnosti oboch srdcových komôr, môžu byť použité antagonisty receptora angiotenzínu II, napríklad losartan 25-50 mg / deň. Pri dekompenzovanom pľúcnom srdci sa používajú nitráty (predĺžené formy izosorbidu) s trvaním 1-1,5 mesiaca. Diuretiká sú neoddeliteľnou súčasťou liečby pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (tiazidové lieky, furosemid, spironolaktón). Použitie diuretík a ACE inhibítorov vyžaduje monitorovanie obsahu draslíka a kreatinínu v krvi. Korekcia respiračného zlyhania sa dosahuje nízkoprúdovou kyslíkovou terapiou a tréningom dýchacích svalov.

7. Príčiny exacerbácie CHOCHP: vírusové alebo bakteriálne infekcie (hemofilný bacil, pneumokoky, moraxella catarallis, mykoplazmy, chlamýdie, pyruululentný bacil, enterobaktérie); zlyhanie srdca; užívanie sedatív, diuretík; pľúcna embólia; slabá výživná strava; slabosť dýchacích svalov (konečná fáza ochorenia), škodlivé environmentálne faktory VCT.

Kritériá exacerbácie CHOCHP: výskyt hnisavého spúta, zvýšenie množstva spúta, zvýšená dýchavičnosť, zvýšený sipot v pľúcach, výskyt ťažkosti v hrudníku, retencia tekutín.

Kritériá pre ťažkú ​​exacerbáciu CHOCHP: dušnosť v pokoji; horúčka; rýchlosť dýchania viac ako 25 za 1 minútu (zvýšená o 20% oproti východiskovej hodnote); srdcová frekvencia viac ako 110 úderov za 1 minútu (zvýšenie o 20% oproti východiskovej hodnote); cyanóza, popolavá sivá farba kože; účasť na dýchaní pomocných svalov; apatia, dezorientácia, kóma; saturácia hemoglobínom kyslíkom nižším ako 90%.

Pri liečbe exacerbácií CHOCHP na ambulantnom základe je potrebné posúdiť závažnosť CHOCHP, prítomnosť komorbidity a závažnosť predchádzajúcich exacerbácií; rádiologicky vylúčiť pneumóniu a iné pľúcne procesy; vykonať kompletnú mikroskopiu krvi a spúta; určiť FEV₁ a PSV, as rýchlosťou dýchania viac ako 25 za 1 minútu - saturácia kyslíkom pulznou oxymetriou. Leukocytóza s posunom neutrofilov (> 5%) je dôkazom zápalovej aktivity.

Ambulantná liečba je indikovaná len pre miernu až strednú exacerbáciu CHOCHP.

• Zvýšiť dávku a / alebo frekvenciu užívania bronchodilatačných liekov;

Ak sa predtým nepoužili, pridali sa M-anticholinergiká. Výhodné sú inhalačné kombinované bronchodilatátory (M-anticholinergiká + p₂-krátkodobo pôsobiace agonisty), ako je napríklad berodual;

• Ak nie je možné použiť inhalované formy liekov, ako aj ich nedostatočná účinnosť, predpisovanie teofylínu je možné;

Ak sa exacerbácia bakteriálnej exacerbácie CHOCHP zhorší (zvýšený kašeľ s hnisavým spútom, horúčka, slabosť a malátnosť), empirická antibakteriálna liečba (amoxicilín alebo makrolidy) sa používa 7-14 dní. Vždy je potrebné zvážiť možnosť rezistencie flóry voči antibiotikám. Ak je to potrebné, používanie makrolidov pacienta, ktorý dostáva teofylín, liekom voľby je spiramycínu (Rovamycinum) ako erytromycín a semisyntetické makrolidy vplyv na farmakokinetiku teofylínu, antikoagulanciá, antihistaminikom, srdce a iných liekov, čím sa zvyšuje riziko závažných komplikácií (arytmie, útlm, záchvatov, hypokoagulácie atď.). Ak pozitívny účinok antibiotika nie je prítomný do troch dní, musí sa zmeniť;

· Pri miernej exacerbácii (zvýšený kašeľ, dýchavičnosť, zvýšený hnisavý výtok spúta, zvýšená telesná teplota, slabosť a indispozícia) spolu so zvýšenou bronchodilatačnou liečbou predpisujte cefalosporíny amoxicilínu / klavulanátu alebo II-III generácie (cefuroxím axetil, cefimím). dýchacie fluorochinolóny alebo ciprofloxacín (v prípade podozrenia na bacilus modrý) najmenej 10 dní;

• Na zosilnenie účinku antibiotík môžete priradiť dvojtýždňový cyklus fenspiridu 80 mg 2-krát denne (úroveň dôkazu je C);

· V prípade exacerbácie CHOCHP sprevádzanej poklesom FEV₁ menej ako 50% vhodnej veľkosti, systémové glukokortikosteroidy sa predpisujú súbežne s bronchodilatačnou liečbou, výhodne perorálne v dennej dávke 30-40 mg (0,5 mg / kg / deň) prednizolónu alebo iného systémového glukokortikosteroidu v ekvivalentnej dávke počas 10-14 dní, po ktorom nasleduje zrušenie ( stupňa dôveryhodnosti dôkazov A).

Indikácie pre hospitalizáciu

Zvýšená závažnosť klinických prejavov (napríklad náhly nástup dyspnoe v pokoji).

· Spočiatku ťažká CHOCHP.

· Objavenie sa nových príznakov charakterizujúcich závažnosť respiračného a srdcového zlyhania (cyanóza, periférny edém).

· Nedostatok pozitívnej dynamiky z ambulantnej liečby alebo zhoršenia stavu pacienta počas liečby.

Ťažké komorbidity, depresia pacienta.

• Prvá porucha srdcového rytmu.

• Potreba diferenciálnej diagnostiky s inými chorobami.

· Starší vek pacienta so zaťaženým somatickým stavom.

· Nedostatok sociálnych podmienok pre domácu liečbu.

poznámka

• Antibiotiká nepredpisujte profylakticky.

· Nemôžete predpisovať antibiotiká inhaláciou.

• Je lepšie nepredpisovať psychotropné lieky (trankvilizéry, antidepresíva, tabletky na spanie) starším pacientom s CHOCHP alebo ich používať s mimoriadnou opatrnosťou.

· Použitie adrenergných b-blokátorov je kontraindikované.

Proteolytické enzýmy (ribonukleáza, himopsín, teritoriín) sa nepoužívajú ako mukolytiká.

· Pri kyslíkovej terapii je povolená len 24-30% zmes kyslíka a vzduchu. Najlepšie je nízkoprúdová (1-2 l / min) dlhodobá kyslíková terapia. VCT je účinný, keď pacient úplne prestane fajčiť a alkohol. V nemocnici sa na exacerbáciu CHOCHP používa neinvazívna pomocná ventilácia s pozitívnym tlakom, a ak nie je účinná, používa sa umelá ventilácia pľúc.

· Systémové glukokortikosteroidy sa majú používať v prípade potreby len s krátkym cyklom, aby sa nezhoršila myopatia, osteoporóza atď.

· V prípade častých (viac ako 2-krát ročne) respiračných ochorení sa pacientom s miernou až stredne ťažkou CHOCHP odporúča preventívna vakcinácia ribomunilom (bronchomunal, bronchoxaxon atď.).

· Menovanie bronchodilatátorov sa odporúča v prípade subjektívneho zlepšenia aj pri absencii zmien v HRP, FEV.₁.

· V prípade polycytémie (v prípade miernej alebo závažnej exacerbácie) aplikujte: erytrocytaferézu alebo krvavú krv s adekvátnou náhradou krvnej plazmy kryštaloidom; disagreganty, antikoagulanciá, reopoliglyukín.

Predpokladá sa, že progresia CHOCHP je kontrolovaná, ak je veľkosť FEV₁ klesne o viac ako 60 ml ročne.

Je považovaná za stabilnú pri CHOCHP, ak je frekvencia dýchania a tepová frekvencia, tieto auskultácie, FEV₁ nemenia do mesiaca.

• Pulzná oxymetria (stanovenie saturácie kyslíkom) a echokardiografia sú ukázané všetkým pacientom s CHOCHP a chronickým pľúcnym srdcovým ochorením.

· S FEV₁ menej ako 35% správnej veľkosti a príznakov sekundárnej pľúcnej hypertenzie môže zlepšiť kvalitu života transplantátu pľúc. Bullektómia má len paliatívny účinok. Akademik Ruskej akadémie vied A.G Chuchalin pracuje na aplikácii nanotechnológie (kmeňových buniek) pri CHOCHP.

9. Poradenstvo pre pacientov a vzdelávanie:

Ø hlavnou vecou je prestať fajčiť, vyhnúť sa pasívnemu fajčeniu;

Ø viac na čerstvom vzduchu;

Ø viac odpočinku;

Ø Zabráňte vysokej vlhkosti;

Ø pozorovať nachladnutie a chrípku, byť očkovaná proti chrípke;

Ø s častou exacerbáciou infekcie, zmeniť miesto pobytu, presťahovať sa do oblasti so suchým a teplým podnebím;

Ø práca zahŕňa obmedzenie fyzickej aktivity. Fyzická aktivita je povinná pre pacientov s CHOCHP I-III. V štádiu I CHOCHP nie sú žiadne obmedzenia vo fyzickej aktivite, v štádiu II-III je limitovaná závažnosťou dyspnoe. So zvýšením dýchavičnosti by sa malo zastaviť.

Ø priniesť pacientovi všetky informácie o chorobe, rizikových faktoroch, liečbe;

Ø presvedčiť o dôležitosti a potrebe ukončenia fajčenia a dlhodobej základnej liečby bronchodilatátormi, racionálnej vyváženej výživy a telesnej výchovy a liečenej telesnej kultúry pomocou špeciálnych techník zameraných na zlepšenie práce dýchacích svalov;

Ø naučiť sa stimulovať vypúšťanie spúta;

Ø vyučovať metódy nízkoprúdovej domácej dlhodobej kyslíkovej terapie;

Ø naučiť sa, ako správne vyhodnotiť príznaky ochorenia, naznačujúce exacerbáciu, prijať naliehavé opatrenia pred príchodom lekára;

Ø naučiť sa používať špičkový prietokomer, inhalátor, spacer, nebulizér.

Úlohou praktického lekára je identifikovať choroby v ranom štádiu vykonávaním ročnej spirometrie pre osoby v ohrození, ako aj pre prevenciu CHOCHP prostredníctvom účinného motivačného poradenstva pre fajčiarov. Mimoriadne dôležitá je aktívna účasť pacientov na liečebnom a rehabilitačnom procese a prevencii CHOCHP.

Odmietnutie fajčiť a zlepšovať pracovné podmienky, monitorovanie životného prostredia, integrácia všetkých služieb s aktívnou účasťou každej osoby pod vlajkou „Zdravie pre všetkých v 21. storočí“ významne zníži výskyt CHOCHP.

ZOZNAM LITERATÚRY

1. Aktuálne problémy pulmonológie: IV rep. vedecká praktická konferencia: Abstrakty správ / Redcoll: I.M. Lapteva a ďalší - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 s.

2. Zaitseva O.V. Diferenciálna diagnostika bronchiálnej obštrukcie u detí. XIII Ruský národný kongres "Človek a medicína" Moskva 3. - 7. apríla 2006 Prednášky pre lekárov: Moskva, 2007. - s. 363-383.

3. Klinické odporúčania pre lekárov, založené na medicíne založenej na dôkazoch: Trans. z angličtiny Pod redakciou Yu.L.Shevchenka, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2. vydanie, Corr. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 str.

4. Klinické usmernenia. Pulmonology, ed. A.G.Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 str.

5. Klyuchareva A.A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komir V.V. Racionálna antibakteriálna terapia (príručka pre lekárov). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 s.

6. Korovkin V.S. Aktuálne problémy pulmonológie // Medical panorama, 2000. - № 3. - s.

7. Lapteva I.M., Borshchevsky V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Individuálne rehabilitačné programy pre pacientov a ľudí so zdravotným postihnutím v dôsledku chronickej bronchitídy: Pokyny - Minsk, 2000. - 26 s.

8. Okorokov A.N. Liečba ochorení vnútorných orgánov: Praktické usmernenie v 3 tonách T. 1 - 2. vydanie, Pererab. a pridajte. - Mn.: Vysh.shk.; Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 str.

9. Organizácia práce na štúdiu funkčného stavu pľúc metódami spirografie a pneumotachografie a aplikácia týchto metód v klinickej praxi: Pokyny / O. Turín, I. Lapteva, O. Kalechits. a ďalšie - Minsk, 2002. - 77 s.

10. Praktické usmernenie k všeobecnej lekárskej / rodinnej lekárskej praxi / Ed. A.G.Mrocheka, E. A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 s.

11. Protokol o manažmente pacientov „Chronická obštrukčná choroba pľúc“ // Problémy štandardizácie v zdravotníctve, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. Včasná diagnostika a liečba CHOCHP. Nauchn. Sympózium 13. novembra 2002. Abstrakty: - M., 2002. -18 s.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock a ďalší. Ako uľahčiť život a dýchanie. Trans. z angličtiny - SPb. - M: "Nevský dialekt". - Vydavateľstvo BINOM, 1998. - 128 s.

14. Chronická obštrukčná choroba pľúc: koherentné vyhlásenie Európskej respiračnej spoločnosti, rakovina prsníka. Aplikácie. 1998.- №3. - 30 s.

15. Chronická obštrukčná choroba pľúc. Federálny program. - M., 1999.- 40 s.

16. Chuchalin A.G. Klinické smernice na liečbu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. - M., 2002. - 66 s.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD a kol. Dýchavičnosť. Sprievodca lepším životom a dýchaním. Nosgy, 1995. - R.127.

18. NICE Pravidlo № 12. Chronická obštrukčná choroba pľúc u dospelých a primárna starostlivosť. Vyvinutý Národným centrom spolupráce pre chronické stavy - Thorax, 2004. - Zv. 59, suppl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Choroby tráviacich orgánov

PREDMET: Syndróm gastrickej dyspepsie (NN Silivonchik)

1. Štandardizujte hodnotenie symptómov gastrickej dyspepsie.

2. Charakteristika ochorení spojených s gastrickou dyspepsiou.

3. Funkčná gastrická dyspepsia: klasifikácia, kritériá diagnostiky.

4. Liečba funkčnej gastrickej dyspepsie.

Papilárne vzory prstov sú ukazovateľom atletickej schopnosti: dermatoglyfické príznaky sa tvoria počas 3 až 5 mesiacov tehotenstva, počas života sa nemenia.

Mechanické držanie hlinených hmôt: Mechanické držanie hlinených hmôt na svahu poskytuje protipožiarne štruktúry rôznych konštrukcií.

Priečne profily násypov a pobrežných pásov: V mestských oblastiach je ochrana bánk navrhnutá tak, aby spĺňala technické a ekonomické požiadavky, ale estetické sú mimoriadne dôležité.