Algoritmus 18 "Pľúcna embólia"

Tromboembolizmus pľúcnej artérie: pohotovostná starostlivosť v prednemocničnej fáze (pokyny)

Profesor Vertkin AL, Ph.D. Topolyansky AV, profesor Kruglov V.A., MUDr. Baratashvili V.L.

Definícia.

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je syndróm spôsobený embolizáciou pľúcnej artérie alebo jej vetiev trombom a je charakterizovaný akútne sa vyskytujúcimi výraznými kardiorespiračnými poruchami, s malými vetvami embólie - symptómami tvorby hemoragického pľúcneho infarktu.

Etiológia a patogenéza.

Najčastejšou príčinou a zdrojom embolizácie vetiev pľúcnej artérie sú krvné zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín s flebotrombózou (asi 90% prípadov), oveľa menej často z pravého srdca pri srdcovom zlyhaní a preťažení pravej komory. Najväčšou hrozbou pre pľúcnu embóliu je plávajúci trombus, ktorý sa voľne nachádza v lúmene cievy spojenej s venóznou stenou iba distálne.
Existujú dedičné a získané rizikové faktory pľúcnej embólie. Medzi dedičné faktory patrí mutácia Leidenovho faktoru V najčastejšie, vyskytuje sa viackrát v 3% populácie a viackrát zvyšuje riziko trombózy, atď. Vrodená predispozícia k patologickej tvorbe trombov môže byť indikovaná rozvojom nevysvetliteľnej trombózy a / alebo tromboembólie pred 40. rokom života. podobné stavy u príbuzných pacientov, recidívy hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie v neprítomnosti sekundárnych rizikových faktorov.

Primárny alebo sekundárny antifosfolipidový syndróm môže byť základom recidivujúcej pľúcnej embólie. Patologické mechanizmy trombózy môžu byť dôsledkom použitia perorálnych kontraceptív, hormonálnej substitučnej terapie, tehotenstva, často sa pozorujú pri malígnych ochoreniach a leukémii, ťažkej dehydratácii (napríklad pri nekontrolovanom používaní diuretík alebo laxatív).

Kongestívne zlyhanie srdca, fibrilácia predsiení a nedobrovoľná imobilizácia (pooperačný odpočinok, zlomeniny kostí, ochrnuté končatiny), najmä u starších, obéznych pacientov, v prítomnosti kŕčových žíl, prispievajú k rozvoju pľúcnej embólie.

Klinický obraz

Patognomonická liečba pľúcnej embólie klinických príznakov neexistuje, diagnóza v prednemocničnej fáze môže byť podozrivá na základe kombinácie anamnestických údajov, výsledkov objektívneho vyšetrenia a elektrokardiografických symptómov. Akútny nástup dyspnoe, tachykardie, hypotenzie a bolesti na hrudníku u pacienta s rizikovými faktormi tromboembolizmu a klinických príznakov hlbokej žilovej trombózy spôsobuje, že si myslíte o PEH.

Tabuľka 1. Klinické a EKG príznaky PE.

Klinické príznaky pľúcnej embólie

Náhly nástup s výskytom dýchavičnosti a akútnej bolesti na hrudníku, často - akútna vaskulárna insuficiencia s výskytom bledosti, cyanózy, tachykardie, poklesu krvného tlaku až do vzniku kolapsu a straty vedomia. Pri vyšetrení je možné určiť príznaky pľúcnej hypertenzie a akútneho pľúcneho srdca - opuch a pulzáciu krčných žíl, expanziu hraníc srdca doprava, pulzáciu v epigastriu, zhoršenie inšpiráciou, prízvuk a rozštiepenie II tónu na pľúcnej artérii, zväčšenie pečene. Možno, že vzhľad suchého sipot nad pľúcami. S rozvojom pľúcneho infarktu sa môže objaviť hemoptýza vo forme pruhov krvi v spúte, horúčka, zameranie jemne prebublávajúcich hnačiek, príznaky pohrudnice (pleurálna bolesť, hluk z pohrudnice, oslabenie dýchania).

Klinické príznaky hlbokej venóznej trombózy dolných končatín

Bolesť v nohe a nohe, zvyšuje sa pohybmi v členkových kĺboch ​​a pri chôdzi, bolesť v lýtkových svaloch, keď je zadná časť chodidla ohnutá (Homansov príznak), keď predná-zadná kompresia chodidla (symptóm Mojžiš), keď je vzduch nútený do manžety tlakomeru, aplikovaný stredná tretina nohy, do 60-150 mm Hg (symptóm Lowenberg), citlivosť na palpáciu v oblasti predného alebo zadného povrchu postihnutej dolnej časti nohy, viditeľný opuch alebo asymetria obvodu dolných končatín alebo stehien (viac ako 1,5 cm)

EKG príznaky PEH (objavujú sa v 10-20% prípadov).

Príznaky preťaženia pravej predsiene (P-pulmonálne - vysoký špičatý zub P v elektrónoch II, III, aVF) a pravej komore - MacGin-White syndróm (McGinn - White) - hlboký zub S v I olovo, hlboký zub Q a negatívny zub T v bode III vedie s možným vzostupom segmentu ST v rovnakom elektróde; neúplná blokáda pravej nohy zväzku Jeho), objavenie sa v dynamike negatívnych symetrických vĺn v pravých hrudných vodičoch - obr. 1.

Obr.1. Dynamika EKG v pľúcnom tromboembolizme.

Pri analýze klinického obrazu by mal lekár Lekárskej a sociálnej inšpekcie odpovedať na nasledujúce otázky.

1) Je nejaká dýchavičnosť, ak áno, ako sa to stalo (akútne alebo postupne); v ktorej polohe, ležaní alebo sedení, je ľahšie dýchať.

Pri pľúcnej embólii sa akútne vyskytuje dýchavičnosť, ortopnea nie je charakteristická.

2) Je v hrudníku bolesť, jej povaha, lokalizácia, trvanie, spojenie s dýchaním, kašeľ, telesná poloha a iné charakteristiky.

Bolesť sa môže podobať na angínu pectoris, ktorá sa nachádza za hrudnou kosťou, môže sa zvýšiť pri dýchaní a kašli.

3) Bolo tam nemotivované mdloby?

Pľúcna embólia je sprevádzaná alebo sa prejavuje synkopou v 13% prípadov.

4) Do hemoptýzy.

Vyskytuje sa s rozvojom pľúcneho infarktu 2-3 dni po pľúcnej embólii.

5) Existujú opuchy nôh (venovanie pozornosti ich asymetrii).

Hĺbková žilová trombóza nôh - spoločný zdroj pľúcnej embólie.

6) Boli nejaké nedávne operácie, zranenia, srdcové ochorenia s kongestívnym zlyhaním srdca, poruchy rytmu, užívanie perorálnych kontraceptív, tehotenstvo alebo onkológ.

Lekár musí vziať do úvahy prítomnosť predisponujúcej pľúcnej embólie (napríklad paroxyzmálna fibrilácia predsiení), ak má pacient akútne kardio-respiračné poruchy.

Napriek chýbajúcim jasným diagnostickým kritériám možno pľúcnu embóliu diagnostikovať v prednemocničnej fáze na základe dôkladného komplexného zhodnotenia anamnézy, kontrolných údajov a EKG. Pre predbežné posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie môžete použiť prístup, ktorý navrhli Rodger M. a Wells P.S. (2001) zaznamenali diagnostickú hodnotu klinických príznakov:

Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín (prinajmenšom ich opuch a citlivosť pri hmatoch v hlbokých žilách)

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy pľúcnej embólie je s najväčšou pravdepodobnosťou

Imobilizácia alebo operácia počas posledných 3 dní

Trombóza hlbokých žíl dolných končatín alebo pľúcna embólia v histórii

Oncoprocess v súčasnosti alebo starší ako 6 mesiacov

Ak množstvo nepresiahne 2 body, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka; so skóre 2-6 - stredné; so súčtom viac ako 6 bodov - vysoké.

Konečné overenie diagnózy sa vykonáva v nemocnici. Röntgenové vyšetrenie niekedy odhalí vysoké postavenie kopule diafragmy, diskoidovú atelektázu, množstvo jedného z koreňov pľúc alebo „odrezaný“ koreň, ochudobnenie pľúcneho vzoru nad ischemickou zónou pľúc, periférny trojuholníkový tieň zápalu alebo pleurálny výpotok, ale väčšina pacientov nemá žiadne rádiologické zmeny, Pri echokardiografii v prospech pľúcnej embólie, dilatácii pravej komory a hypokinéze jej steny, paradoxnom pohybe interventrikulárneho septa, trikuspidálnej regurgitácii, dilatácii pľúcnych artérií, významnom znížení stupňa kolapsu dolnej dutej žily počas inhalácie, prítomnosť krvných zrazenín v srdcových dutinách a hlavných pľúcnych artériách naznačuje

Endogénna fibrinolýza pozorovaná u pacientov s venóznou trombózou je indikovaná detekciou zvýšenej hladiny D-dimérov v krvi. Normálna úroveň tohto indikátora umožňuje so značným stupňom dôvery odmietnuť prítomnosť pacienta s trombózou hlbokých žíl a pľúcnou embólií; Citlivosť metódy je 99%, špecificita je len asi 50%. Diagnóza pľúcnej embólie je potvrdená perfúznou scintigrafiou pľúc (zvolená metóda umožňuje detekciu charakteristických trojuholníkových oblastí zníženej perfúzie pľúc), ako aj rádiopaknú angiografiu pľúc (angiopulmonografia), ktoré odhaľujú zóny so zníženým prietokom krvi.

Európska kardiologická spoločnosť navrhuje rozlišovať medzi masívnou a nem masívnou pľúcnou embólií (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Klasifikácia PE.

Charakteristické klinické znaky

Masívna pľúcna embólia (obštrukcia viac ako 50% objemu cievneho lôžka pľúc)

Fenomén šoku alebo hypotenzie je relatívny pokles krvného tlaku o 40 mm Hg. počas 15 minút alebo viac, nie sú spojené s rozvojom arytmií, hypovolémie, sepsy. Charakteristická je dyspnoe, difúzna cyanóza; omdlievanie je možné

Submasívna pľúcna embólia (obštrukcia menej ako 50% objemu cievneho lôžka pľúc)

Fenomén insuficiencie pravej komory, potvrdený echokardiografiou, nemá arteriálnu hypotenziu.

Hemodynamika je stabilná, neexistujú klinické a echokardiografické príznaky zlyhania pravej komory.

Klinicky rozlišujeme akútnu, subakútnu a recidivujúcu pľúcnu embóliu (tabuľka 3).
Tabuľka 3. Možnosti pre PE.

Charakteristické klinické znaky

Náhly nástup, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, pokles krvného tlaku, príznaky akútneho pľúcneho srdca

Progresívne zlyhanie dýchacích ciest a pravej komory, príznaky infarktovej pneumónie, hemoptýza

Opakované epizódy dyspnoe, nemotivovanej synkopy, kolapsu, príznakov pneumónie, pohrudnice, horúčky, vzniku alebo progresie srdcového zlyhania, rezistentnej na liečbu, výskytu a progresie príznakov subakútneho alebo chronického pľúcneho srdcového ochorenia; nebezpečenstvo smrti v dôsledku masívnej pľúcnej embólie

Možné komplikácie pľúcnej embólie

Okrem pľúcneho infarktu zahŕňajú komplikácie pľúcnej embólie embóliu pľúcnej cirkulácie (najmä s otvoreným oválnym oknom) a chronickú postembolickú pľúcnu hypertenziu (vyvíja sa niekoľko rokov alebo mesiacov po pľúcnej embólii, klinicky sa prejavuje progresívnou dýchavičnosťou, suchým kašľom, bolesťou na hrudníku, cyanóza, tón príznaku II pľúcnej artérie, systolický šelest trikuspidálnej insuficiencie, známky zlyhania pravej komory).

Algoritmus na liečbu pľúcnej embólie v prednemocničnej fáze

Medzi hlavné smery liečby pľúcnej embólie v prednemocničnej fáze patrí zmiernenie bolesti, prevencia pokračujúcej trombózy v pľúcnych artériách a opakované epizódy pľúcnej embólie, zlepšenie mikrocirkulácie (antikoagulačná liečba), korekcia insuficiencie pravej komory, arteriálna hypotenzia, hypoxia (kyslíková terapia), zmiernenie bronchospazmu. Aby sa zabránilo recidíve pľúcnej embólie, je potrebné dodržiavať prísny odpočinok na lôžku; preprava pacientov sa vykonáva na ležiacich nosidlách.

1. V prípade tromboembolizmu veľkých vetiev pľúcnej artérie sa narkotické analgetiká používajú na zmiernenie malého kruhového obehu krvi a na zníženie dyspnoe, optimálne, intravenózne intravenózne, frakčne, na zmiernenie krátkodobej cirkulácie pľúcnej artérie. 1 ml 1% roztoku sa zriedi izotonickým roztokom chloridu sodného na 20 ml (1 ml získaného roztoku obsahuje 0,5 mg účinnej látky) a 2 - 5 mg sa podáva každých 5-15 minút, kým sa neodstráni syndróm bolesti a dýchavičnosť alebo kým sa neobjavia vedľajšie účinky ( hypotenzia, útlm dýchania, vracanie).
Na riešenie otázky možnosti použitia narkotických analgetík by sa malo objasniť niekoľko bodov: t

- uistite sa, že syndróm bolesti nie je prejavom „akútneho brucha“ a zmeny EKG nie sú nešpecifickou reakciou na katastrofu v brušnej dutine;

- zistiť, či sa v minulosti vyskytli chronické respiračné ochorenia, najmä bronchiálna astma a objasniť dátum poslednej exacerbácie broncho-obštrukčného syndrómu;

- zistiť, či v súčasnosti existujú známky respiračného zlyhania, ako sa prejavujú, aký stupeň ich závažnosti;

- zistiť, či má pacient v minulosti záchvatový syndróm, keď mal posledný záchvat.

2. S rozvojom infarktovej pneumónie, keď je bolesť na hrudníku spojená s dýchaním, kašľom, polohou tela, je vhodnejšie používať narkotické lieky.

3. Miera prežitia pacientov s pľúcnym infarktom priamo závisí od možnosti skorého použitia antikoagulancií. Odporúča sa použiť priame antikoagulanciá - heparín v / v tryske v dávke 5000 IU alebo heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (terapeutické dávky sú uvedené v tabuľke 4). Heparín nelieči krvnú zrazeninu, ale pozastavuje trombotický proces a zabraňuje rastu krvnej zrazeniny distálnej a proximálnej k embólu. Znížením vazokonstrikčného a bronchospastického účinku trombocytového serotonínu a histamínu znižuje heparín spazmus pľúcnych arteriol a bronchiolov. Heparín priaznivo ovplyvňuje priebeh flebotrombózy a slúži na prevenciu recidívy pľúcnej embólie.

Tabuľka 4. Nízkomolekulové heparíny: terapeutické dávky.

1 mg / kg (100 IU / kg) po 12 hodinách s / c

86 IU / kg bolus, potom 86 IU / kg po 12 h s / c

120 IU / kg po 12 h s / c

Na riešenie otázky možnosti vymenovania heparínu by sa malo objasniť niekoľko bodov: t

- vylúčiť hemoragickú mŕtvicu v anamnéze, operáciu mozgu a miechy;

- uistite sa, že neexistuje žiadny nádor a peptický vred žalúdka a dvanástnika, infekčná endokarditída, závažné poškodenie pečene a obličiek;

- eliminovať podozrenie na akútnu pankreatitídu, disekciu aneuryzmy aorty, akútnu perikarditídu s perikardiálnym trením, počuť niekoľko dní (!) (nebezpečenstvo hemoperikardia);

- preukázať absenciu fyzických znakov alebo anamnestických indikácií patológie systému zrážania krvi (hemoragická diatéza, krvné ochorenia);

- preukázať absenciu anamnestických indikácií nedávnych operácií na mozgu a mieche;

- zistiť, či má pacient precitlivenosť na heparín;
- v prípade potreby na dosiahnutie zníženia a stabilizácie vysokého krvného tlaku na menej ako 200/120 mm Hg. Art.

4. V prípade komplikácií priebehu ochorenia s nedostatočnou ventrikulárnou insuficienciou, hypotenziou alebo šokom je indikovaná liečba presorickými amínmi.

Na zlepšenie mikrocirkulácie sa dodatočne používa reopolyglukín - 400 ml sa podáva intravenózne rýchlosťou až 1 ml za minútu; liek nielen zvyšuje objem cirkulujúcej krvi a zvyšuje krvný tlak, ale má aj antiagregačný účinok. Zvyčajne nie sú pozorované komplikácie, alergické reakcie na reopolyglucín sú zriedkavé.

Na riešenie otázky možnosti vymenovania reopolyglyukiny by sa malo objasniť niekoľko bodov:

- uistite sa, že oligo a anúria nemajú organické poškodenie obličiek;

- objasniť, či sa v minulosti vyskytli poruchy koagulácie a hemostázy;

- vyhodnotiť potrebu podávania lieku pri ťažkom srdcovom zlyhaní (relatívna kontraindikácia).

S pokračujúcim šokom sa presúvajú do presných amínov. Dopamín v dávke 1–5 µg / kg za minútu má prevažne vazodilatačný účinok, 5–15 µg / kg za minútu - vazodilatačné a pozitívne inotropné (chronotropné) účinky, 15–25 µg / kg za minútu - pozitívny inotropný, chronotropný a periférny vazokonstriktor akcie. Počiatočná dávka lieku je 5 ug / kg za minútu s jeho postupným zvyšovaním na optimálne.
Dobutamín na rozdiel od dopamínu nespôsobuje vazodilatáciu, ale má silný pozitívny inotropný účinok s menej výrazným chronotropným účinkom. Liečivo je predpísané v dávke 2,5 ug / kg za minútu so zvýšením dávky každých 15 až 30 minút pri 2,5 ug / kg za minútu, aby sa dosiahol účinok, vedľajšie účinky alebo aby sa dosiahla dávka 15 ug / kg za minútu.
Norepinefrín ako monoterapia sa používa vtedy, keď nie je možné použiť iné presorické amíny. Liek je predpísaný v dávke nepresahujúcej 16 µg / min.

5. Keď TELA vykazuje dlhodobú kyslíkovú terapiu.

6. S rozvojom bronchospazmu a stabilným krvným tlakom (SBP nie nižším ako 100 mm Hg) sa IV prejavuje pomalou (prúdovou alebo kvapkajúcou) injekciou 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu. Eufylín znižuje tlak v pľúcnej tepne, má protidoštičkové vlastnosti, má bronchodilatačný účinok. Je potrebné mať na pamäti možnosť vedľajších účinkov (najčastejšie sa vyskytujú pri rýchlom zavedení lieku): zo strany kardiovaskulárneho systému - prudký pokles krvného tlaku, srdcový tep, arytmia, bolesť srdca; z gastrointestinálneho traktu - nevoľnosť, vracanie, hnačka; zo strany centrálneho nervového systému - bolesť hlavy, závraty, triaška, kŕče.

Na riešenie otázky možnosti predpisovania euphyllínu by sa malo objasniť niekoľko bodov: t

- uistite sa, že neexistuje epilepsia;

- uistite sa, že klinický obraz a zmeny EKG nie sú spôsobené infarktom myokardu;

- uistite sa, že neexistuje závažná arteriálna hypotenzia;

- uistite sa, že nie je paroxyzmálna tachykardia;

- objasniť, či existuje anamnéza precitlivenosti na liek.

Alternatívou zavedenia aminofylínu je nebulizačná terapia s roztokmi bronchospazmolytík.

Časté chyby liečby.

U pacientov s pľúcnym infarktom u pacientov s pľúcnou embóliou je použitie hemostatík nepraktické, pretože hemoptýza sa objavuje na pozadí trombózy alebo tromboembolizmu.
Je tiež nepraktické predpisovať srdcové glykozidy pri akútnej insuficiencii pravej komory, pretože tieto lieky neúčinkujú izolovane na pravom srdci a neznižujú následné zaťaženie pravej komory. Digitalizácia je však plne odôvodnená u pacientov s tachysystolickou formou atriálnej fibrilácie, často príčinou tromboembolizmu.

Indikácie pre hospitalizáciu.

Ak máte podozrenie na pľúcnu embóliu, vyžaduje sa hospitalizácia.

Tela núdzový pomocný algoritmus

Pľúcna embólia je akútna kardiovaskulárna patológia spôsobená náhlym zablokovaním pľúcnej tepny trombovým embólom. Najčastejšie sa krvné zrazeniny, okludujúce vetvy pľúcnej artérie, vytvárajú v pravej časti srdca alebo v žilových cievach pľúcneho obehu a spôsobujú prudké narušenie krvného zásobenia pľúcneho tkaniva.

Pľúcna embólia má vysokú mortalitu, ktorej príčiny spočívajú v predčasnej diagnostike, ako aj v neprimeranej liečbe. Na prvom mieste je úmrtnosť obyvateľstva na kardiovaskulárne ochorenia a podiel pľúcnej embólie predstavuje 30% tohto ukazovateľa.

Smrť pľúcnej embólie sa môže vyskytnúť nielen pri srdcových patológiách, ale aj v pooperačnom období s rozsiahlymi chirurgickými zákrokmi, počas pôrodných poranení a rozsiahlych traumatických poranení.

Riziko pľúcnej embólie sa zvyšuje s vekom a existuje závislosť tejto patológie od pohlavia (incidencia u mužov je 3-krát vyššia ako u žien).

Pľúcna embólia sa klasifikuje podľa lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie: masívny (trombus sa nachádza v projekcii hlavného trupu), segmentový (trombotické hmoty v lúmene segmentových pľúcnych tepien) a embólia malých vetiev pľúcnych tepien.

Tella spôsobuje

Medzi príčiny pľúcnej embólie treba poznamenať:

akútna flebotrombóza dolných končatín, komplikovaná tromboflebitídou (90% prípadov);

- Choroby C.S.C. sprevádzané zvýšenou tvorbou trombu v systéme pľúcnej artérie (ischemická choroba srdca, srdcové defekty reumatického pôvodu, zápalové a infekčné patológie srdca, kardiomyopatia rôzneho pôvodu);

- fibrilácia predsiení, v dôsledku čoho sa v pravej predsieni vytvára krvná zrazenina;

- ochorenia krvi, sprevádzané dysreguláciou hemostázy (trombofília);

- autoimunitný antifosfolipidový syndróm (zvýšená syntéza protilátok proti endoteliálnym fosfolipidom a trombocytom, sprevádzaná zvýšenou tendenciou k trombóze).

- sedavý spôsob života;

- sprievodné ochorenia zahŕňajúce kardiovaskulárnu insuficienciu;

- kombinácia nepretržitého príjmu diuretík s nedostatočným príjmom tekutín;

- užívanie hormonálnych liekov;

- kŕčové ochorenie dolných končatín, ktoré je sprevádzané stagnáciou žilovej krvi a vyznačuje sa vytvorením podmienok pre trombózu;

- ochorenia sprevádzané zhoršenými metabolickými procesmi v tele (diabetes, hyperlipidémia);

- kardiochirurgia a invazívna intravaskulárna manipulácia.

Nie všetky trombózy sú komplikované tromboembolizmom a len plávajúce tromby sú schopné sa odtrhnúť od cievnej steny a vstúpiť do pľúcneho systému prietoku krvi s prietokom krvi. Najčastejším zdrojom takýchto plávajúcich krvných zrazenín sú hlboké žily dolných končatín.

V súčasnosti existuje genetická teória výskytu flebotrombózy, ktorá je príčinou pľúcnej embólie. Vývoj trombózy v mladom veku a potvrdené epizódy PE u príbuzných pacientov svedčia v prospech tejto teórie.

Symptómy Telly

Stupeň klinických prejavov pľúcnej embólie závisí od umiestnenia krvnej zrazeniny a objemu pľúcneho prietoku krvi, ktorý je v dôsledku blokovania vypnutý.

Pri poškodení nie viac ako 25% pľúcnych artérií sa vyvíja malá pľúcna embólia, v ktorej je zachovaná funkcia pravej komory a jediná klinická symptomatológia je dyspnoe.

Ak dôjde k obturácii 30 - 50% pľúcnych ciev, vyvinie sa submassive pľúcna embólia, v ktorej sa rozvinú počiatočné prejavy zlyhania pravej komory.

Živý klinický obraz sa vyvíja, keď sa viac ako 50% pľúcnych artérií vypne z krvného obehu vo forme zhoršeného vedomia, poklesu krvného tlaku alebo vývoja kardiogénneho šoku a iných príznakov akútneho zlyhania pravej komory.

V situácii, keď objem postihnutých pľúcnych ciev prekročí 75%, nastane smrť.

Podľa rýchlosti nárastu klinických príznakov existujú 4 varianty priebehu pľúcnej embólie:

- fulminant (smrť sa vyskytne v priebehu niekoľkých minút kvôli rozvoju akútneho respiračného zlyhania v dôsledku blokovania hlavného kmeňa pľúcnej artérie. Klinické príznaky sú - akútny nástup proti úplnému pocitu zdravia, kardialgia, psycho-emocionálne vzrušenie, výrazná dušnosť, cyanóza kože hornej polovice tela a hlava, opuch hrdla v krku);

- akútne (charakterizované rýchlo sa zvyšujúcimi príznakmi respiračného a srdcového zlyhania a vyvíjajúcimi sa v priebehu niekoľkých hodín. Počas tohto obdobia sa pacient sťažuje na ťažkú ​​dýchavičnosť až po ataky dýchavičnosti, kašeľ a hemoptýzu, silnú bolesť na hrudníku kompresívnej povahy s ožiarením hornej končatiny svedčiť v prospech infarktu myokardu );

- subakútne (klinické prejavy sa zvyšujú v priebehu niekoľkých týždňov, počas ktorých sa tvorí mnoho malých oblastí pľúcneho infarktu. Počas tohto obdobia dochádza k zvýšeniu teploty na subfebrilné počty, neproduktívny kašeľ, bolesť na hrudníku, zhoršenie pohybom a dýchaním). výskyt pneumónie v pozadí pľúcneho infarktu);

- chronické (charakterizované častými epizódami rekurentných embólií a tvorbou viacnásobných srdcových infarktov v kombinácii s pleuróziou. Často je počas tohto variantu pľúcnej embólie asymptomatická a výrazné sú klinické prejavy sprievodných kardiovaskulárnych patológií).

Pľúcna embólia nemá špecifické klinické príznaky charakteristické len pre túto patológiu, ale základným rozdielom medzi pľúcnou embóliou a inými chorobami je objavenie sa jasného klinického obrazu na pozadí úplnej pohody. Existujú však znaky pľúcnej embólie, ktoré sú prítomné u každého pacienta, ale stupeň ich manifestácie je odlišný: zvýšená srdcová frekvencia, bolesť na hrudníku, tachypnoe, kašeľ s výtokom krvavého spúta, horúčka, vlhké rory bez jasnej lokalizácie, kolapsu, bledosti a cyanózy kože.

Klasický variant vývoja znakov pľúcnej embólie pozostáva z piatich hlavných syndrómov.

- prudký pokles krvného tlaku v kombinácii so zvýšením srdcovej frekvencie ako prejav akútnej vaskulárnej insuficiencie;

- ostrá kompresívna bolesť za hrudnou kosťou vyžarujúcou do dolnej čeľuste a horných končatín v kombinácii so znakmi fibrilácie predsiení, čo poukazuje na vývoj akútnej koronárnej insuficiencie;

- tachykardia, pozitívny venózny pulz a opuch žíl na krku sú príznaky vývoja akútneho pľúcneho srdca;

- závraty, tinitus, porucha vedomia, konvulzívny syndróm, zvracanie bez jedenia, ako aj pozitívne príznaky meningálnej insuficiencie naznačujú rozvoj akútnej cerebrovaskulárnej insuficiencie.

- komplex symptómov akútneho respiračného zlyhania sa prejavuje v dýchavičnosti až po udusenie a výraznú cyanózu kože;

- prítomnosť suchého sipotu naznačuje vývoj bronchospastického syndrómu;

- infiltratívne zmeny v pľúcach ako výsledok ložísk pľúcneho infarktu sa prejavujú vo forme zvýšenej telesnej teploty, vzniku kašľa s ťažkým oddelením spúta, bolesti na hrudníku na postihnutej strane a akumulácie tekutín v pleurálnych dutinách. Keď je auskultácia pľúc určená prítomnosťou lokálnych vlhkých rales a hluku pleurálneho trenia.

Hypertermický syndróm sa prejavuje zvýšením telesnej teploty na 38 stupňov po dobu 2-12 dní a je spôsobený zápalovými zmenami v pľúcnom tkanive.

Symptómy brucha sa prejavujú v prítomnosti akútnej bolesti v pravej hypochondriu, zvracaní a pálení. Jeho vývoj súvisí s črevnou parézou a natiahnutím kapsuly pečene.

Imunologický syndróm sa prejavuje výskytom vyrážky podobnej urtikárii na koži a zvýšením eozinofilov v krvi.

Pľúcna embólia má množstvo vzdialených komplikácií vo forme pľúcneho infarktu, chronickej pľúcnej hypertenzie a embólie v systéme veľkého okruhu krvného obehu.

TELA diagnostika

Všetky diagnostické opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na včasnú detekciu lokalizácie trombu v systéme pľúcnej artérie, diagnostiku hemodynamických porúch a povinnú identifikáciu zdroja tvorby trombu.

Zoznam diagnostických postupov pre podozrenie na pľúcnu embóliu je dostatočne veľký, takže na účely diagnostiky sa odporúča hospitalizovať pacienta na špecializovanom cievnom oddelení.

Povinné diagnostické opatrenia na včasné odhalenie príznakov pľúcnej embólie sú:

- dôkladné objektívne vyšetrenie pacienta s povinným zberom histórie ochorenia;

- podrobnú analýzu krvi a moču (na stanovenie zápalových zmien);

- stanovenie zloženia krvného plynu;

- monitorovanie EKG Holter;

- koagulogram (na stanovenie zrážania krvi);

- metódy radiačnej diagnostiky (rádiografia hrudníka) umožňujú určiť prítomnosť pľúcnej embólie vo forme infarktu-pneumónie alebo prítomnosti výpotku v pleurálnej dutine;

- ultrazvuk srdca na určenie stavu srdcových komôr a prítomnosti krvných zrazenín v ich lúmene;

- angiopulmonografia (umožňuje presne určiť nielen lokalizáciu, ale aj veľkosť trombu. V mieste údajnej lokalizácie trombu je určená defektom naplnenia valcovej formy a pri úplnom upchatí lúmenu cievy je zaznamenaný príznak „amputácie pľúcnych artérií“). Je potrebné mať na pamäti, že táto manipulácia má celý rad nežiaducich reakcií: alergiu na zavedenie kontrastu, perforáciu myokardu, rôzne formy arytmie, zvýšenie tlaku v pľúcnom tepnovom systéme a dokonca smrť v dôsledku akútneho srdcového zlyhania;

- ultrazvuk žíl dolných končatín (okrem stanovenia lokalizácie trombotickej oklúzie je možné určiť rozsah a pohyblivosť trombu);

- kontrastná venografia (umožňuje určiť zdroj tromboembolizmu);

- počítačová tomografia s kontrastom (trombus je definovaný ako defekt plnenia v lúmene pľúcnej artérie)

- perfúzna scintigrafia (odhadovaný stupeň saturácie pľúcneho tkaniva rádionuklidovými časticami, ktoré sa vstrekujú intravenózne pred štúdiou. Oblasti infarktu pľúc sú charakterizované úplnou neprítomnosťou rádionuklidových častíc);

- stanovenie hladiny kardiošpecifických markerov (troponínov) v krvi. Zvýšené indexy troponínov indikujú poškodenie pravej srdcovej komory.

Ak máte podozrenie na pľúcne ekg impulzy, EKG poskytuje významnú pomoc pri stanovení diagnózy. Zmeny v elektrokardiografickom vzore sa objavujú v prvých hodinách pľúcnej embólie a sú charakterizované nasledujúcimi parametrami:

• jednosmerné posunutie segmentu RS-T v III.

• Simultánna inverzia vlny T v elektródach III, aVF a pravého hrudníka;

• Kombinácia vzhľadu Q vlny v elektróde III s výrazným posunom RS-T smerom nahor v elektrónoch III, V1, V2;

• Postupné zvyšovanie stupňa blokády pravej vetvy zväzku Jeho;

• Známky akútneho preťaženia pravej predsiene (zvýšenie P vlny v elektrónoch II, III, aVF).

Pľúcna embólia sa vyznačuje rýchlym reverzným vývojom zmien EKG v priebehu 48-72 hodín.

„Zlatý štandard“ diagnostiky, ktorý umožňuje spoľahlivo stanoviť diagnózu pľúcnej embólie, je kombináciou rádiopakných vyšetrovacích metód: angiopulmonografia a retrográdna alebo angiografia.

V havarijnej kardiológii je vyvinutý algoritmus diagnostických opatrení zameraných na včasnú diagnostiku a stanovenie individuálnej taktiky liečby pacienta. Podľa tohto algoritmu je celý diagnostický proces rozdelený do troch hlavných fáz:

1 Stupeň 1 sa vykonáva v období pred sledovaním pacienta v nemocnici a zahŕňa starostlivé zhromažďovanie údajov z anamnézy s identifikáciou komorbidít, ako aj objektívnu štúdiu pacienta, počas ktorej by ste mali venovať pozornosť vzhľadu pacienta, vykonať perkusie a auskultizáciu pľúc a srdca. Už v tomto štádiu je možné určiť dôležité znaky pľúcnej embólie (cyanóza kože, zvýšený tón II v mieste počúvania pľúcnej artérie).

♦ 2. etapa diagnózy pľúcnej embólie spočíva v uskutočňovaní neinvazívnych metód výskumu, ktoré sú dostupné v podmienkach každej nemocnice. Elektrokardiografia sa vykonáva na vylúčenie infarktu myokardu, ktorý má podobný klinický obraz pri pľúcnej embólii. Preukázalo sa, že všetci pacienti s podozrením na pľúcnu embóliu používajú rádiografiu orgánov hrudnej dutiny, aby vykonali diferenciálnu diagnózu iných pľúcnych ochorení sprevádzaných akútnym respiračným zlyhaním (exsudatívna pleuróza, polysegmentálna atelektáza, pneumotorax). V situácii, keď sa počas vyšetrenia zistili akútne poruchy vo forme respiračného zlyhania a hemodynamických porúch, pacient sa presunie na jednotku intenzívnej starostlivosti na ďalšie vyšetrenie a liečbu.

♦ Stupeň 3 zahŕňa použitie komplexnejších výskumných metód (scintigrafia, angiopulmonografia, Dopplerova žila dolných končatín, špirálová počítačová tomografia) s cieľom objasniť lokalizáciu krvnej zrazeniny a jej možnú elimináciu.

Liečba pľúcnej embólie

V akútnom období pľúcnej embólie je základným problémom liečby pacienta zachovanie života pacienta a dlhodobá liečba je zameraná na prevenciu možných komplikácií a prevenciu opakovaných prípadov pľúcnej embólie.

Hlavnými smermi liečby pľúcnej embólie sú korekcia hemodynamických porúch, odstraňovanie trombotických hmotností a obnova pľúcneho prietoku krvi, prevencia recidívy tromboembolizmu.

V situácii, keď je diagnostikovaná pľúcna embólia segmentových vetiev, sprevádzaná menšími hemodynamickými poruchami, stačí vykonať antikoagulačnú liečbu. Prípravky antikoagulačnej skupiny majú schopnosť zastaviť progresiu existujúcej trombózy a malé tromboemboly v lúmene segmentových artérií sú samy lyzované.

V nemocnici sa odporúča používať heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré nemajú hemoragické komplikácie, majú vysokú biologickú dostupnosť, neovplyvňujú fungovanie krvných doštičiek a pri použití sa ľahko dávkujú. Denná dávka heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou je rozdelená do dvoch dávok, napríklad Fraxiparín sa používa subkutánne na 1 monodávkovú dávku až 2-krát denne. Trvanie liečby heparínom je 10 dní, po ktorých sa odporúča pokračovať v antikoagulačnej liečbe s použitím nepriamych antikoagulancií vo forme tabliet počas 6 mesiacov (Warfarín 5 mg 1-krát denne).

Všetci pacienti užívajúci antikoagulačnú liečbu by mali byť vyšetrení na laboratórne výsledky:

- analýza fekálnej okultnej krvi;

- indikátory krvnej zrážanlivosti (APTT denne počas liečby heparínom). Pozitívnym účinkom antikoagulačnej liečby je zvýšenie APTT v porovnaní s východiskovým stavom 2-krát;

- podrobný krvný obraz s určením počtu krvných doštičiek (indikácia na prerušenie liečby heparínom je zníženie počtu krvných doštičiek o viac ako 50% oproti pôvodnej hodnote).

Absolútne kontraindikácie pre použitie nepriamych a priamych antikoagulancií pre pľúcnu embóliu sú závažné porušenia mozgového obehu, rakoviny, akejkoľvek formy pľúcnej tuberkulózy, chronického zlyhania pečene a obličiek v dekompenzačnom štádiu.

Ďalším účinným smerom pri liečbe pľúcnej embólie je trombolytická terapia, ale na jej použitie musí byť presvedčivé označenie:

- masívna pľúcna embólia, pri ktorej dochádza k zastaveniu krvného obehu viac ako 50% objemu krvi;

- závažné porušenie perfúzie pľúc, ktoré je sprevádzané závažnou pľúcnou hypertenziou (tlak v pľúcnej artérii je vyšší ako 50 mm Hg);

- znížená kontraktilita pravej komory;

- hypoxémia v ťažkej forme.

Lieky na trombolytickú terapiu sú: Streptokináza, Urokináza a Alteplaza podľa vyvinutých schém. Schéma použitia Streptokinázy: počas prvých 30 minút sa vstrekne zavádzacia dávka, ktorá je 250000 IU, a potom sa dávka zníži na 100 000 IU za hodinu v priebehu 24 hodín. Urokináza sa predpisuje v dávke 4400 IU / kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Alteplaza sa používa v dávke 100 mg počas 2 hodín.

Trombolytická terapia je účinná pri lýze krvnej zrazeniny a obnovení krvného prietoku, ale použitie trombolytických činidiel je nebezpečné z dôvodu rizika krvácania. Absolútne kontraindikácie pre použitie trombolytických činidiel sú: skoré pooperačné a popôrodné obdobie, perzistentná arteriálna hypertenzia.

Na vyhodnotenie účinnosti trombolytickej terapie sa pacientovi odporúča opakovať scintigrafiu a angiografiu, ktoré sú v tejto situácii skríningovými diagnostickými metódami.

Existuje technika selektívnej trombolýzy, ktorá zahŕňa zavedenie trombolýzy do okludovanej pľúcnej žily pomocou katétra, ale táto manipulácia je často sprevádzaná hemoragickými komplikáciami v mieste zavedenia katétra.

Po ukončení trombolýzy sa antikoagulačná terapia vykonáva vždy s použitím nízkomolekulových heparínov.

Pri absencii efektu použitia liečebných metód liečby sa ukazuje použitie chirurgickej liečby, ktorej hlavným účelom je odstrániť embóliu a obnoviť prietok krvi v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.

Najoptimálnejšou metódou embolektómie je vykonanie inter-interálneho prístupu v podmienkach pomocného venoarteriálneho obehu. Emboliektómia sa uskutočňuje fragmentáciou trombu pomocou intravaskulárneho katétra umiestneného v lúmene pľúcnej artérie.

Pohotovosť TELA

Pľúcna embólia je akútny stav, takže pacient potrebuje núdzové lekárske opatrenia na poskytnutie primárnej zdravotnej starostlivosti:

Poskytovanie úplného odpočinku pacientovi a okamžitá realizácia celého radu resuscitačných opatrení, vrátane kyslíkovej terapie a mechanickej ventilácie (ak je indikovaná).

Realizácia antikoagulačnej liečby v prednemocničnom štádiu (intravenózne podanie nefrakcionovaného heparínu v dávke 10 000 IU spolu s 20 ml reopolyglucínu).

Intravenózne podanie No-shpy v dávke 1 ml 2% roztoku, Platifilina 1 ml 0,02% roztoku a Euphyllinum 10 ml 2,4% roztoku. Pred použitím lieku Euphyllinum je potrebné objasniť niekoľko bodov: či má pacient epilepsiu, žiadne príznaky infarktu myokardu, žiadnu výraznú arteriálnu hypotenziu, anamnézu paroxyzmálnej tachykardie.

V prítomnosti retrosternálnej kompresívnej bolesti sa indikuje neuroleptická algézia (intravenózne podávanie 1 ml 0,005% roztoku Fentanylu a 2 ml roztoku droperidolu v 0,25% roztoku).

So zvyšujúcimi sa príznakmi srdcového zlyhania sa odporúča intravenózne podávanie 0,5 až 0,7 ml roztoku Strofantinu 0,05% roztoku alebo Korglikonu 1 ml 0,06% roztoku v kombinácii s 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Intravenózne podanie Novocainu 10 ml 0,25% roztoku a 2 ml Kordiamínu.

Ak sú príznaky pretrvávajúceho kolapsu, má sa podať intravenózna infúzia 400 ml Reopoliglukinu s pridaním 2 ml 3% roztoku Prednisolonu. Kontraindikácie na použitie reopoliglyukínu sú: organické lézie močového systému, sprevádzané anúria, výrazné poruchy hemostatického systému, zlyhanie srdca v štádiu dekompenzácie.

Syndróm silnej bolesti je indikáciou na použitie narkotického analgetika Morfín 1 ml 1% roztoku v 20 ml izotonického intravenózneho roztoku. Pred použitím morfínu je nevyhnutné objasniť prítomnosť kŕčovitého syndrómu u pacienta v anamnéze.

Po stabilizácii pacientovho stavu je potrebné urýchlene doručiť do nemocnice pre operáciu srdca, aby sa určila ďalšia taktika liečby.

Prevencia pľúcnej embólie

Existuje primárna a sekundárna prevencia pľúcnej embólie. Primárne preventívne opatrenia pľúcnej embólie sú zamerané na prevenciu výskytu flebotrombózy v sústave hlbokých žíl dolných končatín: elastická kompresia dolných končatín, skrátenie doby odpočinku lôžka a včasná aktivácia pacientov v pooperačnom období, vykonávanie terapeutických cvičení s lôžkovými pacientmi. Všetky tieto činnosti musí byť nevyhnutne vykonávané pacientom na dlhý čas v nemocnici.

Ako kompresná terapia sa široko používajú špeciálne „anti-embolické pančuchy“ vyrobené z medicínskeho úpletu a ich neustále nosenie výrazne znižuje riziko flebotrombózy dolných končatín. Absolútnou kontraindikáciou použitia kompresného pančuchového tovaru je aterosklerotická vaskulárna choroba dolných končatín s výrazným stupňom ischémie av pooperačnom období po autodermoplastických operáciách.

Ako protidrogová prevencia sa odporúča použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou u pacientov s rizikom flebotrombózy.

Sekundárne preventívne opatrenia Pľúcna embólia sa používa vtedy, keď má pacient príznaky flebotrombózy. V tejto situácii sa ukazuje použitie priamych antikoagulancií v terapeutickej dávke a ak je v lúmene žilovej cievy plávajúca krvná zrazenina, potom by sa mali použiť chirurgické metódy korekcie: plikácie inferior vena cava, inštalácia cava filtrov a trombektómia.

Dôležitou hodnotou pri prevencii pľúcnej embólie je modifikácia životného štýlu: eliminácia možných rizikových faktorov, ktoré spúšťajú procesy trombózy, ako aj udržanie súvisiacich chronických ochorení v štádiu kompenzácie.

Na určenie pravdepodobnosti vzniku pľúcnej embólie sa pacientom odporúča, aby vykonali test na stupnici podľa Ženevy, ktorá zahŕňa odpovede na jednoduché otázky a zhrnutie výsledkov:

- srdcová frekvencia nad 95 úderov za minútu - 5 bodov;

- srdcová frekvencia 75-94 úderov za minútu - 3 body;

- prítomnosť zrejmých klinických prejavov flebotrombózy hlbokých žíl dolných končatín (opuch mäkkých tkanív, bolestivé prehmatanie žily) - 5 bodov;

- predpoklad trombózy žíl dolných končatín (bolesť ťahového charakteru v jednej končatine) - 3 body;

- prítomnosť spoľahlivých príznakov trombózy v anamnéze - 3 body;

- vykonávanie invazívnych chirurgických zákrokov za posledný mesiac - 2 body;

- prepustenie krvavého spúta - 2 body;

- prítomnosť onkologických ochorení - 2 body;

- vek po 65 rokoch - 1 bod.

Ak súčet bodov neprekročí 3, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka, ak je súčet bodov 4-10, treba hovoriť o strednej pravdepodobnosti a pacienti so skóre viac ako 10 bodov patria do rizikovej skupiny pre túto patológiu a potrebujú profylaktickú liečbu.

Núdzová (prvá) pomoc s pľúcnym tromboembolizmom (PE) t

Po 45–50 rokoch sa dramaticky zvyšuje hrozba pľúcneho tromboembolizmu. Počas niekoľkých hodín od zablokovania veľkej cievy v pľúcach môže človek zomrieť bez lekárskej starostlivosti. Rizikom sú ľudia, ktorí podstúpili operáciu srdca, ženy po cisárskom rezu a cukrovku.

Ak je jasné, že príčinou ostrého záchvatu je pľúcny tromboembolizmus, pred príchodom sanitky je potrebná pohotovostná starostlivosť. V tejto dobe je dôležité zachovať funkciu dýchania a tepu. Zo správnych núdzových opatrení závisí ľudský život.

Ako rýchlo diagnostikovať ochorenie

Je dôležité rýchlo určiť, čo sa stalo osobe a akú pomoc potrebuje. Pľúcna embólia alebo pľúcna embólia nie je vždy rovnaká. Symptómy závisia od typu ochorenia. Pri masívnom embóliu (trombe) človek takmer okamžite stráca vedomie, pretože je kriticky málo vzduchu. Ale s malou blokádou - nemateriálnou formou ochorenia - bude pacient počuť podivné zvuky len s auskultáciou (počúvaním) so stetoskopom; odtieň pokožky namodralý. Ale môže žiť ešte niekoľko rokov.

Určite 100% diagnózy môžu len lekári pri príchode k pacientovi. Niektoré špeciálne príznaky však pomôžu vyvodiť správne závery a poskytnúť všetku možnú pomoc:

• Muž začne pľuvať krv.
• Sťažuje sa na silnú bolesť na hrudníku.
• Nemôže stáť na nohách, zažíva slabosť.
• Tachykardia.
• Cyanóza kože.
• V niektorých závažných prípadoch padá do kómy.
• Ďalšou charakteristickou vlastnosťou je silná dýchavičnosť.

Vo viac ako 85% prípadov sa v žilách dolných končatín tvorí embólia a cez spodnú dutú žilu vstupuje do pravej predsiene, odtiaľ do pravej komory a okamžite do pľúc. Trombus, ktorý blokuje jednu z hlavných vetiev pľúcneho kmeňa, spúšťa sériu automatických reakcií.

Kyslík je vzácny, tkanivá hladujú a začína srdcové zlyhanie srdca. Preto krvné zrazeniny vytvorené vo veľkých žilách prinášajú väčšie nebezpečenstvo ako tie v malých cievach.

Akčný algoritmus

Štatistika uvádza, že úmrtnosť na pľúcny infarkt vznikajúci na pozadí tromboembolizmu je extrémne vysoká. Uskutočniteľná pomoc pre pacienta, ktorý má čoskoro zastaviť dýchanie, musí byť okamžite poskytnutá.

Najprv musíte zavolať sanitku. A potom urobte všetko pre to, aby bolo ľahšie dýchať. Otvorte všetky okná, ak je kravata, vyberte ju. Okrem toho je potrebné:

1. Uvoľnite golier oblečenia.
2. Položte pacienta na rovný povrch.
3. Zistite, či má chronické srdcové problémy alebo alergie.
4. Zistite, či má obeť epilepsiu.
5. Pozrite sa na pulz a všeobecný stav.
6. Keď sa pulz zastaví, v takýchto prípadoch vykonajte umelé dýchanie a štandardnú masáž srdca.

Takmer 50% ľudí, ktorí majú embóliu srdcom do pľúc zomrie, pretože nie je nikto, kto by poskytol primeranú pomoc pred príchodom lekárov.

Prvá pomoc pri pľúcnej embólii je pripraviť pacienta na pohotovosť. Lekári budú okamžite vykonávať anti-šokovú terapiu a endotracheálnu intubáciu. Ale pred touto terapiou môže byť Analgin podávaný ako analgetikum. V 10-15% prípadov sa podľa oficiálnych údajov po veľkom embóliu pľúcnej artérie vyvíja pľúcny infarkt. Potom sa krv naleje z cievy priamo do pľúcneho tkaniva a vyvoláva arteriálnu hypoxémiu alebo hemoragickú pleurózu.

Aké lieky sa používajú

Takže s masívnou formou choroby pacienti umierajú skôr, ako príde ambulancia. A s ne-masívnou formou prežijú, ale je tu riziko opakovaného závažnejšieho tromboembolizmu. Núdzová starostlivosť o pľúcnu embóliu je včasné zavedenie antikoagulancií do krvi, t.j. liekov, ktoré podporujú resorpciu krvných zrazenín. Medzi tieto lieky patrí heparín sodný.

Ak sa človek blíži k strate vedomia a sťažuje sa, že je pre neho ťažké dýchať, potom by mala byť naliehavo volaná ambulancia, ktorá by nemala zostať sama. Keď prídu lekári, ich úloha je redukovaná na anti-šokovú terapiu a udržanie rovnomerného srdcového rytmu. V každom prípade majú svoje vlastné predpisy.

Nasledujúce lieky sa podávajú intravenózne:

• roztok Euphyllinum (2, 5%);
• Heparín, dávka - 10 000 - 15 000 IU;
• Anti-šokové činidlá podľa potreby, napríklad injekcia roztoku Noradrenalínu - 1 ml;
• proti bolesti do intravenóznej injekcie Analgin.

Ak lekári rýchlo podozrenie na akútne srdcové zlyhanie u pacienta, odporúča sa podať Dopamín do krvi. Dávka lieku závisí od telesnej hmotnosti osoby. Ak antikoagulanciá nestačia, osoba je hospitalizovaná na následnú operáciu na odstránenie krvnej zrazeniny.

Tela núdzový pomocný algoritmus

• neexistujú žiadne príznaky, ktoré by umožnili preukázať prítomnosť pľúcnej embólie s absolútnou istotou;
• absencia akýchkoľvek neinvazívnych diagnostických znakov nevylučuje pľúcnu embóliu; prítomnosť mnohých z nich je charakteristická nielen pre pľúcnu embóliu;
• ak existuje klinické podozrenie na prítomnosť pľúcnej embólie, diagnóza je stanovená na základe komplexného posúdenia kombinácie neinvazívnych príznakov v kombinácii s výkonom angiografickej pľúcnej artérie u niektorých pacientov.

Rizikové faktory pre venóznu trombózu:

• chirurgický zákrok, imobilizácia, trauma;
• obezita;
• pokročilý vek;
• užívanie perorálnych kontraceptív;
• tehotenstvo, nedávny pôrod;
• malígne neoplazmy a chemoterapia rakoviny;
• mŕtvica, poranenie miechy;
• permanentný katéter v centrálnej žile.

Príznaky ochorenia:

• najčastejšie sú dyspnoe (najmä u pacientov bez ochorenia srdca a pľúc), bolesť na hrudníku (podobná akútnej ischémii myokardu, ako aj pohrudnica), kašeľ (možno hemoptýza), palpitácie, strata vedomia v závažných prípadoch;
• počas vyšetrenia sú najcharakteristickejšie tachykardia, tachypnoe, rachotenie dýchavice v pľúcach (nesúlad medzi výraznými prejavmi respiračného zlyhania a zlým akultúrnym obrazom v pľúcach), IV tónom a prízvukom II na pľúcnej artérii, ako aj cyanózou, opuchom žíl na krku, hypotenziou a šokom;
• vziať do úvahy prítomnosť rizikových faktorov pre venóznu trombózu a pľúcnu embóliu v anamnéze, ako aj náhly nástup symptómov;
• aktívne identifikovať príznaky trombózy žíl dolných končatín (asymetrický opuch, bolesť);
• zvážte prípady srdcového zlyhania alebo pneumónie, ktoré sa ťažko liečia;
• diferenciálna diagnóza sa vyžaduje pri akútnom infarkte myokardu, pneumónii, kongestívnom zlyhaní srdca, primárnej pľúcnej hypertenzii, perikarditíde, bronchiálnej astme, pneumotoraxe, malígnom neoplazme v hrudnej dutine, zlomených rebrách a len úzkosti.

12-zvodové EKG;
• príznaky preťaženia pravej komory (úplná alebo neúplná blokáda pravého zväzku His, syndróm SIQIII v neprítomnosti QII), prechod prechodnej zóny na elektródu V5, inverzia T vlny v elektrónoch III, aVF, V1-V4, atriálna fibrilácia);
• diagnostická hodnota sa zvyšuje s niekoľkými príznakmi;
• tiež potrebné vylúčiť akútny infarkt myokardu.
RTG hrudníka:
• deplécia oblasti pľúcneho tkaniva, zvýšenie kontúr vetvy pľúcnej artérie, po ktorom nasleduje prerušenie cievnej mozgovej príhody (s masívnou pľúcnou embóliou), periférny trojuholníkový tieň zápalu pľúcneho tkaniva cez membránu (neskôr pri pľúcnom infarkte), pleurálny výpotok;
• potrebné identifikovať iné príčiny zhoršenia.
Detekcia zvýšených hladín D-diméru v krvi:
• sa má vykonávať s monoklonálnymi protilátkami;
• indikuje aktívny proces tvorby a deštrukcie krvných zrazenín (nie je špecifický pre pľúcnu embóliu).
Dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie žíl dolných končatín:
• umožňuje spoľahlivo diagnostikovať proximálnu hlbokú žilovú trombózu dolných končatín v prítomnosti jej symptómov, ale má nízku citlivosť pri detekcii asymptomatickej trombózy;
• normálny výsledok štúdie nevylučuje prítomnosť pľúcnej embólie.
Ultrazvukové vyšetrenie srdca:
• odhaľuje príznaky preťaženia pravej komory - dilatácia a asynergia pravej komory (hypokinéza voľnej steny s normálnym vrcholom vrcholu, abnormálny pohyb medzikomorovej priehradky, trikuspidálna regurgitácia, expanzia pľúcnej artérie, nedostatok alebo pokles spodnej dutej žily počas inšpirácie;
• podobné zmeny sú možné u primárnej pľúcnej hypertenzie, infarktu myokardu pravej komory, kardiomyopatie, dysplázie pravej komory;
• slúži na určenie závažnosti ochorenia a jeho prognózy.
Scintigrafia pľúc a pľúc:
• v prípade neprítomnosti perfúznych defektov pľúcneho tkaniva je prakticky eliminovaná prítomnosť pľúcnej embólie;
• v závislosti od závažnosti perfúznych defektov pľúcneho tkaniva, vysokého až 80%), strednej (20–79%) a nízkej (Ј 19%) pravdepodobnosti PE.
Angiografia pľúcnej artérie:
• má najväčšiu špecifickosť v diagnostike pľúcnej embólie;
• je súčasťou komplexného hodnotenia (na diagnostické účely je najviac indikovaná v prípadoch, keď sa pravdepodobnosť pľúcnej embólie podľa klinických údajov významne líši od výsledkov neinvazívneho vyšetrenia);
• je nevyhnutný pri liečbe mnohých pacientov s pľúcnou embólií.

ALGÓRUM AKCIE

Núdzová lekárska pomoc pre tromboembolizmus pľúcnej artérie

Použitie heparínu:

• je nevyhnutné vo všetkých prípadoch pľúcnej embólie pri absencii kontraindikácií pri používaní antikoagulancií (ak existuje vážne podozrenie na pľúcnu embóliu, liečba sa má začať súbežne s diagnostickým vyšetrením);
• je prostriedkom sekundárnej prevencie (zabraňuje opakovaným epizódam pľúcnej embólie);
• pri použití nefrakcionovaného heparínu je potrebné konštantné intravenózne podávanie - spočiatku bolus 80 jednotiek / kg, potom infúzia s počiatočnou rýchlosťou 18 jednotiek / kg počas 1 hodiny a následne sa rýchlosť podávania zvolí tak, aby sa zabezpečilo zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času 1, 5 - 2 krát od počiatočného (alebo do 50 - 90 s);
• pokračovať najmenej 5 až 7 dní.
Použitie nepriamych antikoagulancií:
• je prostriedkom sekundárnej prevencie;
• začína súčasne s infúziou heparínu;
• je potrebné dosiahnuť hodnoty medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) od 2,0 do 3,0;
• na dosiahnutie dostatočného účinku to trvá 5-7 dní;
• po dosiahnutí požadovaných hodnôt INR sa môže zastaviť infúzia heparínu;
• je potrebné dlhodobé užívanie (od 3 do 6 - 12 mesiacov, možno až 3 roky a dlhšie).
Trombolytická liečba:
• môže znížiť hemodynamické účinky pľúcnej embólie a pravdepodobnosť jej opätovného výskytu;
• používa sa v spojení s infúziou heparínu;
• existuje tendencia používať trombolytickú liečbu v prítomnosti hypokinézy pravej komory, dokonca aj pri normálnom krvnom tlaku, a tiež bez angiografie pľúcnej artérie, ak nie sú žiadne pochybnosti o pľúcnej embólii (klinické podozrenie v súvislosti s vážnym porušením pľúcneho tkaniva počas scintigrafie pri ventilácii a perfúzii);
• môže byť účinný, ak sa príznaky ochorenia objavili v predchádzajúcich 2 týždňoch (!);
• Najmodernejším režimom schváleným na použitie v Spojených štátoch je infúzia 100 mg tkanivového aktivátora plazminogénu do periférnej žily počas 2 hodín.
Symptomatická liečba:
• zmierniť bolesť;
• zabezpečovať dýchanie kyslíkom alebo dočasné umelé dýchanie pľúc s ťažkou hypoxiou;
• v prítomnosti insuficiencie pravej komory a šoku, infúziu tlakových amínov (liek prvej línie - dobutamín);
• nesteroidné protizápalové lieky sa môžu použiť na zníženie bolesti na hrudníku, keď sa vyskytne perikarditída;
• zavedenie tekutiny môže zhoršiť hemodynamické poruchy.
Nainštalujte filter do spodnej dutej žily:
• odkazuje na sekundárne preventívne opatrenia;
• indikované na zdokumentovanú pľúcnu embóliu a kontraindikácie antikoagulancií, zlyhanie adekvátneho antikoagulačného režimu (opakovanie pľúcnej embólie), u vysoko rizikových pacientov (pokročilá alebo progresívna venózna trombóza, ťažká pľúcna hypertenzia alebo pľúcne srdce) sa používa v spojení s mechanickými prostriedkami na odstránenie trombu z pľúcnej artérie,
Mechanické prostriedky na odstraňovanie krvných zrazenín z pľúcnej artérie:
• zahrnúť metódy založené na zavedení katétrov do pľúcnej artérie, ako aj chirurgický zákrok, ak zlyhajú;
• môže znížiť hemodynamické účinky pľúcnej embólie;
• indikované pre hypotenziu alebo zlyhanie pravej komory, ak bola trombolytická liečba neúčinná alebo kontraindikovaná;
• existuje tendencia vykonávať tieto intervencie v prítomnosti hypokinézy pravej komory, dokonca aj pri normálnom krvnom tlaku;
• Najlepšie výsledky možno dosiahnuť pred rozvojom šoku.